بروز گال پوسته دار همراه با گال بولوس (بررسی یک مورد نادر)

خلاصه

گال نوعی بیماری انگلی است که پوست را تحت تاثیر قرار می دهد. این بیماری توسط واریته انسانی انگل Sarcoptes scabiei ایجاد می شود. گال پوسته دار که به گال نروژی نیز مشهور است فرم نادر و حاد این بیماری می باشد که بیشتر در افراد دارای نقص سیستم ایمنی، افراد مسن، بیماران دیابتی و افراد بیمار بسیار ضعیف دیده می شود. مطالعه پیش رو به بررسی یک نمونه ترکیبی از گال پوسته دار با گال بولوس می پردازد. این نمونه مردی 44 ساله است که به دلیل داشتن علائمی مانند پوست فلسی و ضخیم شده، لکه های قرمز پوستی همراه با پوسته پوسته شدن و خارشی که هنگام شب شدیدتر می گردد در بیمارستان بستری شده بود. در 10 سال گذشته ضایعات پوستی به صورت متناوب در بیمار ظاهر شده اند با این وجود وضعیت بیماری او در 2 ماه اخیر وخیم تر شده است. بررسی پوست بیمار نشان دهنده گسترش عمومی پلاک ها، پوستول‌ها و تاول‌ها  در ناحیه قفسه سینه قدامی و خلفی و همچنین بین انگشتان هر دو دست بود. پلاک ها ظاهری اریتماتوز، زردرنگ و هیپرکراتوتیک داشتند. پوستول‌ها و تاول‌ها دارای قاعده اریتماتوز همراه با فرسایش‌ها و بریدگی‌های متعدد بودند که مرزبندی کاملا مشخصی داشتند. آزمایشات صورت گرفته روی پوست بیمار نشان دهنده وجود انگل S. scabiei و بیماری گال بولوس بود. برای کنترل و درمان بیماری، داروی موضعی لوسیون پرمترین 5%  به همراه درمان سیستمیک ایورمکتین تجویز گردید. به علاوه بیمار آنتی بیوتیک های سیستمیک را نیز دریافت کرد. ضایعات پوستی بعد از طی یک پروسه درمانی دو هفته ای بهبود یافتند به علاوه بعد از این مدت هیچ انگل S. scabiei در بررسی پوست بیمار در زیر میکروسکوپ یافت نشد. در نهایت برای این بیمار نادر، درمان ترکیبی داروهای اسکابیسید موضعی و سیستمیک به خوبی جواب داد و نتایج مطلوبی در پی داشت.

کلمات کلیدی: گال نروژی، بولوس، پرمترین، ایورمکتین، سارکوپتس

مقدمه

گال یک بیماری بسیار مسری پوستی است که عامل آن نوعی اکتوپارازیت به نام Sarcoptes scabiei var. hominis است. این بیماری از طریق تماس مستقیم پوست با پوست منتقل می شود. وجود علائمی مانند ضایعات پوستی دارای خارش (اوج خارش در شب) همراه با بروز انواع تاول های پوستی  حاد و معمولی نشان دهنده بیماری گال است. براساس علائم بالینی، گال به سه نوع مختلف تقسیم می شود: گال کلاسیک، گال پوسته دار و گال بولوس. گال کلاسیک به گال تیپیکال، گال استاندارد و گال معمولی نیز مشهور است. تظاهرات بالینی گال کلاسیک شامل ایجاد پاپول های پراکنده و خارش دار است که به دنبال آنها ضایعات پوستی ناشی از خاراندن پوست ظاهر می شوند. گال کلاسیک فضاهای بسته و تار بدن را تحت تاثیر قرار می دهد مانند فضای بین انگشتان، دست ها، سطح ولار مچ ها، زیر بغل، پاها، خط کمر، قسمت داخلی ران ها، آرئول در زنان و اندام تناسلی در مردان.

گال پوسته دار یا همان گال نروژی دارای علائم بسیار شدیدتری است و غالبا در بیمارانی که مبتلا به نقص سیستم ایمنی هستند بروز می کند. در این بیماران سیستم ایمنی قادر به دفاع در برابر مایت های موجود در پوست نیست. در نتیجه پوست بیمار دچار هایپر-اینفکشن (عفونت بیش از حد) توسط کنه می شود. گال پوسته‌دار می تواند در افراد مبتلا به بیماری‌های عصبی که دچار کاهش حس شده اند، در بیماران دارای اختلالات حرکتی که قادر به خاراندن خود نیستند و در بیمارانی که از نظر ژنتیکی حساس محسوب می شوند نیز ایجاد شود.

شدیدترین نوع گال، گال بولوس یا همان گال تاولی است که علائم غیر معمولی شبیه به بیماری بولوس پمفیگوئید دارد. بروز گال نروژی یا پوسته دار نادر است و براساس یک مطالعه علمی تنها به حدود 0.5 درصد می رسد. تا به امروز موارد گزارش بروز گال پوسته‌دار همراه با گال بولوس بسیار محدود بوده است. ما در این مقاله به بررسی یک نمونه نادر بیماری گال می پردازیم که در آن یک بیمار مرد همزمان مبتلا به علائم بالینی گال پوسته دار و گال بولوس است. در این بررسی بیمار رضایت خود را در مورد انتشار جزئیات بیماری و تصاویر آن اعلام کرده است. همچنین انتشار اطلاعات این پرونده نیاز به گرفتن مجوز از هیچ نهادی ندارد.

مشخصات بیمار

بیمار یک مرد متاهل 44 ساله از منطقه آچه است که در تاریخ 8 نوامبر 2021 به کلینیک سرپایی پوست بیمارستان زین العابدین مراجعه کرده بود. شکایت اصلی بیمار مربوط به بروز لکه های پوستی ضخیم، قرمز، پوسته شده و خارش داری بوده که همراه با زخم های پوستی در سراسر بدن فرد وجود داشته اند. طبق گفته بیمار خارش پوستی او هنگام شب به شدت افزایش می یافت.

   علائم بیماری در 10 سال گذشته به صورت متناوب ظاهر شده بودند. با این حال، وضعیت بیماری در طی 2 ماه گذشته بدتر شده بود. ضایعات پوستی اولیه شامل لکه های قرمز رنگ و تاول های کوچک پر از مایع کدر بوده که برای اولین بار در سال 2011 روی آرنج و پای چپ  بیمار ظاهر شده بودند. با گذشت زمان ضایعات پوستی به نواحی شکم، باسن، ران ها و ساق پای  بیمار گسترش یافته که در شب دچار خارش شدید می شدند. بیمار با همسر و فرزندانش در یک خانه مشترک زندگی می کند. یکی از بچه های فرد بیمار نیز در طی 2 ماه گذشته دچار لکه های قرمز در بین انگشتان خود شده که همراه با خارش هستند مخصوصا در هنگام شب. در این مدت بیمار به دنبال مراقبت های بهداشتی اولیه بوده که نهایتا به متخصص پوست ارجاع داده شده است، با وجود گرفتن درمان های اولیه اما علائم بیماری او همچنان ادامه پیدا کرده است. در معاینه بیمار هیچ سابقه ای از دیابت، ایدز، جذام و سایر بیماری های خود ایمنی مشاهده نشد. همچنین بیمار دارای سابقه حساسیت به غذا، دارو و سایر آلرژن ها نبود. به عنوان یک راننده اتوبوس بیمار با افراد زیادی در ارتباط بوده است. فرزندان او در مدارس شبانه روزی اسلامی تحصیل می کنند. بیمار دو بار در روز حمام می کند و حوله های او از حوله های سایر اعضای خانواده جدا است. لباس های بیمار همراه با لباس های سایر اعضای خانواده در آب دارای دمای معمولی شسته می شوند. بر اساس معاینات فیزیکی، بیمار کاملاً هوشیار بوده و علائم حیاتی او در حد نرمال است.

معاینات پوستی بیمار نشان دهنده وجود چندین لکه هایپر پیگمانته همراه با پاپولهای اریتماتوز، خراشیدگی، فرسایش پوستی، فلس ها و پوسته ها بود که یک انتشار سراسری روی بدن بیمار داشتند (تصویر یک). با این وجود نتایج سایر معاینات فیزیکی فرد نرمال بود. در بررسی خراش های پوست بیمار کنه Sarcoptes scabiei پیدا شد (تصویر دو). همچنین نتایج آزمایشات تکمیلی که شامل تست سرولوژی آنتی ژن سریع COVID-19 و آزمایش HIV می شد منفی بود.

در روز هشتم بستری، چندین تاول روی ساق پای بیمار یافت شد. در معاینه پوست بیمار پلاک ‌های اریتماتو و هیپرکراتوز متعدد زردرنگ با لبه‌های نامنظم اما مشخص با اندازه‌های مختلف قابل مشاهده بود. این پلک ها همراه با وزیکول‌ها، پوسته‌های ضخیم، تاول‌ها، لکه های پوسته پوسته، فرسایش های پوستی و بریدگی ها در نواحی قدامی، خلفی، اندام های تحتانی و مانوس بدن بیمار پخش شده بودند.

آزمایشات بافت شناسی (هیستوپاتولوژیک) با استفاده از میکروسکوپ بر روی لایه اپیتلیوم پوست بیمار در نواحی که دچار هیپرکراتوز خفیف شده بود انجام شد. در لایه infra-basal پوست چند تاول دارای لنفوسیت مشاهده شد همچنین لایه ساپ اپیتلیوم (subepithelium) حاوی بافت فیبرو میکسوئید بود. به طور کلی آزمایشات هیستوپاتولوژیک از وجود بیماری گال بولوس بود حمایت می کرد (تصویر سه). همچنین تست کشت چرک گرفته شده از پوست بیمار وجود باکتری Kocuria kristinae (یک کوکوس گرم مثبت از خانواده Micrococcaceae) را نشان می داد که برای درمان آن آنتی بیوتیک های کلاس پنی سیلین تجویز شد (تصویر چهار). بر اساس نتایج حاصل از معاینات و آزمایشات مختلف، تشخیص این بیماری ترکیب اریترودرمی با گال نروژی و گال بولوس بود.

تصویر یک: تظاهرات بالینی بیمار هنگام پذیرش در بیمارستان (8 نوامبر 2021).

تصویر دو: نتیجه معاینه اسکراپینگ پوست. اسکراپینگ پوست نشان دهنده وجود انگل Sarcoptes scabiei  است (8 نوامبر 2021 و 17 نوامبر 2021). انگل Sarcoptes scabiei در اسکراپینگ پوست دیده نمی شود (23 نوامبر 2021).

تصویر سه: نتایج آزمایشات هیستوپاتولوژیک نشان دهنده تاول ساب اپیدرمی همراه با انفیلتراسیون لنفوسیتی در بافت فیبرو میکسوئید است.

تصویر چهار: تست کشت چرک، وجود کلنی Kocuria kristinae را نشان می دهد.

بیمار در روزهای 1، 6، 9، 10، 11 و 12 با لوسیون پرمترین 5% تحت درمان قرار گرفت (شست و شو در شب). همچنین پماد موپیروسین 2% به صورت موضعی در صبح، بعد از ظهر و عصر برای بیمار استفاده می شد. به علاوه اسید سالیسیلیک 3% همراه با پماد کلوبتازول پروپیونات برای استعمال موضعی در طول روز تجویز گردید. همچنین هر صبح سالیسیلیک اسید 3% همراه با پماد دزوکسی متازون 0.25% به صورت موضعی استفاده می شد.

برای درمان پوست نواحی دارای زخم باز و مرطوب، داروی موضعی Sofra-Tulle® به همراه سالیسیلیک اسید 10% و وازلین به صورت استعمال موضعی در صبح و عصر تجویز شد.

درمان های سیستمیک بیماری شامل تجویز سفتریاکسون وریدی (با دوز هر 12 ساعت 1 گرم به مدت 10 روز) به همراه دو قرص ستیریزین 50 ×3 میلی گرم و ایورمکتین 24 میلی گرم ( مصرف در روزهای 1، 2، 8، 9، 15، 27 و 29) بود.

پس از مشخص شدن نتایج آزمایش کشت چرک، کلیندامایسین 300× 2 میلی گرم را به پروسه درمانی اضافه نمودیم. بعد از روز هشتم وزیکول ها و تاول های جدید در اندام تحتانی ظاهر شدند بنابراین هر 8 ساعت به بیمار متیل پردنیزولون 8 ×3 میلی گرم  به صورت خوراکی داده شد (تصویر 5). سپس بیمار از بیمارستان مرخص گشته و درمان را در منزل ادامه داد. با طی کردن برنامه درمانی به تدریج وضعیت بیمار رو به بهبودی گذاشت. با خشک شدن ضایعات پوستی تنها لکه های هیپرپیگمانته و هیپوپیگمانته باقی ماند (تصویر 6). پیش آگهی بیمار از نظر کیفیت زندگی، عملکرد و بهبودی، ضعیف تا خوب در نظر گرفته شد.

تصویر پنچ:  تظاهرات بالینی بیمار بعد از 8 روز بستری در بیمارستان (17 نوامبر 2021).

تصویر شش:  تظاهرات بالینی بیمار پس از 15 روز بستری در بیمارستان (23 نوامبر 2021).

بحث

این مقاله به روند درمان و بهبودی یک مرد 44 ساله بیمار پرداخت که به دلیل بروز لکه های ضخیم، قرمز، پوسته پوسته و لکه های پوستی خارش دار به پزشک مراجعه نموده بود. این فرد به مدت 10 سال با این علائم درگیر بوده اما در 2 ماه گذشته شدت بیماری افزایش چشمگیری داشته است. علائم اولیه با ظهور لکه های خارش دار، قرمز و آبکی روی آرنج بیمار شروع شده بود اما با گذشت زمان خارش گسترده همراه با ضخیم شدن پوست بیشتر قسمت های بدن را فرا گرفته بود. اوج شدت خارش در شب اتفاق می افتاد. به دلیل خاراندن شدید پوست، زخم و تاول نیز بدن بیمار را فرا گرفته بود. در منابع علمی گال نروژی به عنوان یک نوع گال شدید و بسیار مسری معرفی شده است که شبیه پسوریازیس است و در آن ضایعات پوسته دار بیشتر بدن را در بر می گیرند. گال نروژی توسط همان کنه های عامل بیماری گال کلاسیک ایجاد می شود با این تفاوت که در گال نروژی تعداد کنه ها بسیار زیاد است. گال نروژی غالبا در افراد دارای شرایط خاص بروز می کند مانند: بیماران دچار نقص سیستم ایمنی، بیماران تحت درمان طولانی مدت داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی (دریافت کنندگان عضو، مصرف طولانی مدت کورتیکواستروئید)، بیماران دچار نقص در پاسخ سلول T (عفونت ویروس HIV یا HTLV-1)، افرادی که دچار کاهش حس شده اند (جذام یا نوروپاتی حسی)  و بیماران مبتلا به ناتوانی جسمی و ذهنی (مانند ناتوانی ناشی از بیماری های حاد، زوال عقل، عقب ماندگی ذهنی و سندرم داون).

بیشتر ضایعات پوستی در بیمار مورد مطالعه پوسته شده بودند. برخی از بیماران مبتلا به گال دچار خارش نمی شوند. با این حال، حدود نیمی از بیماران دچار خارش با شدت متفاوت می گردند. بیمارانی که سابقه مصرف طولانی مدت دارو دارند، کمتر دچار خارش می شوند. معاینات فیزیکی نشان دهنده وجود ماکول‌های هیپرپیگمانته متعدد، پاپول‌های اریتماتوز، بریدگی‌ها، پوست رفتگی، فلس ها و پوسته‌ها در پوست بیمار بود. وضعیت بیمار تایید کننده نظریه ای است که تاکید دارد ضایعات اولیه در گال نروژی ابتدا فقط محدود به لکه‌های اریتماتوز ضعیف می گردند، اما سپس به سرعت به پلاک های هیپرکراتوتیک پیشرونده تبدیل می شوند که به طور خاص ناحیه  پالموپلانتار را درگیر می کنند. این علائم ممکن است با اریتم عمومی و پوسته پوسته شدن روی صورت، گردن، پوست سر و تنه به شکل اریترودرم ظاهر شوند. ناهنجاری های ناخن (مانند ناخن های هیپرکراتوز یا دیستروفیک) و تجمع پوسته های ضخیم شبیه به پسوریازیس در زیر ناخن، از ویژگی های این بیماری است. کنه های موجود در زیر ناخن ها به سختی از بین می روند بنابراین خطر عفونت مجدد را افزایش می دهد. ظهور تظاهرات بالینی بیماری گال وابسته به میزان پاسخ ایمنی طبیعی، سلولی و هومورال برای مبارزه با آنتی ژن های کنه دارد. شکست سیستم ایمنی بدن در سرکوب تکثیر کنه ها باعث می شود که گال کلاسیک به گال پوسته دار تبدیل شود. وجود انفیلترات های التهابی مختلف مخصوصا به صورت اسفنجیوز نوتروفیل یا ائوزینوفیلیک (یا هر دو) همراه با کلیواژ ساب اپیدرمی و تاول های داخل اپیدرمی نشان دهنده بیماری گال بولوس است. این خصوصیات پاتولوژیک گال بولوس شبیه به بیماری بولوس پمفیگوئید است که گاهی اوقات شبیه بیماری گال، عفونت ناشی از کنه و تاول دیده می شود. با توجه به شرح حال بیمار و نتایج معاینات بالینی پوست و آزمایشات بافت شناسی، تشخیص نهایی ابتلای بیمار به گال نروژی و گال بولوس به صورت همزمان بود. بیماران مبتلا به گال بولوس اغلب به اشتباه مبتلا به بولوس پمفیگوئید تشخیص داده می شوند. تمایز بولوس پمفیگوئید از گال بولوس به لحاظ بالینی دشوار است به همین دلیل در این بیماران نمی توان نوع بیماری را به موقع تشخیص داد.

اهداف اصلی درمان گال عبارتند از: انتخاب مناسب‌ترین داروی اسکابیسید برای بیمار، درمان همزمان افرادی که با بیمار تماس نزدیک داشته اند، آلودگی ‌زدایی محیط و درمان علائم بیماری (ماننده تاولها، خارش و …). انتخاب داروها به میزان اثربخشی، سمیت، نوع گال و سن بیمار بستگی دارد. در این مورد، بیمار تحت درمان با ایورمکتین (24 میلی گرم در روز) و لوسیون پرمترین 5 درصد به عنوان ماده ضد کنه قرار گرفت که مطابق با توصیه های مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری ها (CDC) بود. توصیه CDC برای درمان گال پوسته دار و گال بولوس، ترکیبی از ایورمکتین خوراکی و یک داروی اسکابیسید موضعی (پرمترین یا بنزیل بنزوات) همراه با یک داروی کراتولیتیک موضعی است. ایورمکتین خوراکی در پنج دوز (در روزهای 1، 2، 8، 9 و 15) یا هفت دوز (اضافه شده در روزهای 22 و 29) برای موارد شدید تجویز می شود. در تعدادی از مطالعات برای  درمان گال تاولی از داروهایی مانند گاما بنزن هگزا کلرید موضعی، پماد/کرم گوگرد، مالاتیون، بنزیل بنزوات، پرمترین خوراکی یا ایورمکتین یا پماد موضعی همراه با ایورمکتین خوراکی نیز استفاده شده است. برای بیمار مورد مطالعه آنتی بیوتیک هایی شامل سفتریاکسون (1 گرم در 12 ساعت)، کلیندامایسین 300 × 2 میلی گرم و موپیروسین موضعی نیز تجویز شد. در بررسی کشت چرک بیمار، باکتری K.kristinae وجود داشت که نشان دهنده بروز عفونت ثانویه در بیمار بود. عفونت های ثانویه باکتریایی باید با آنتی بیوتیک های مناسب درمان شوند. در صورت ایجاد سپتی سمی، درمان تهاجمی با آنتی بیوتیک های طیف وسیع مورد نیاز است. برای درمان برخی از علائم بیماری گال داروهایی مانند آنتی هیستامین ها، داروهای کراتولیتیک، کورتیکواستروئیدهای موضعی و سیستمیک و نرم کننده ها تجویز شد. براساس متون علمی در برخی موارد گال بولوس، گذراندن یک دوره درمانی کوتاه با استروئید خوراکی لازم است. تجویز خوراکی کورتیکواستروئید در این مورد براساس پاتوژنز گال تاولی (بولوس) بود. تاول ها به دلیل پاسخ ایمنی نوع 1 به آنتی ژن های بزاق کنه ظاهر می شوند. این احتمال وجود دارد که ایجاد آلرژی بولوس در ضایعات پوستی گال یک واکنش حساسیت بیش از حد به نیش کنه با واسطه ایمونوگلوبولین E  (IgE) باشد. درمان موضعی ضد کنه می تواند باعث تحریک و خشکی پوست شود. بنابراین باید نرم کننده های پوستی نیز تجویز شوند. پیش آگهی این بیمار از نظر کیفیت زندگی، کیفیت عملکرد و کیفیت بهبود مشکوک تا خوب پیش بینی شد. این پیش آگهی ارتباط نزدیکی با برنامه درمانی و عوامل مختلفی داشت که از بهبودی بیمار حمایت می کردند. از آنجایی درمان بیماری گال نسبتا طولانی مدت بوده و میزان عود آن زیاد است، برای درمان موفقیت آمیز و کامل نیاز به صبر و دنبال کردن دقیق پروسه درمانی دارد.

نتیجه

بروز همزمان گال پوسته دار (گال نروژی) و گال تاولی یک وضعیت نادر است. در این مورد درمان ترکیبی با داروهای اسکابیسید موضعی و داروهای سیستمیک نتایج رضایت بخشی به همراه داشت.

شفاف سازی

در این بررسی علمی هیچ گونه تضاد منافعی برای نویسندگان وجود نداشت که بر روند گزارش نتایج مقاله تاثیر گذار باشد.