بررسی بیماری گال بولوس: ویژگی های بالینی، درموسکوپی و پاتولوژیک ده بیمار

گال بولوس (BS) یک نوع نادر و غیر عادی از بیماری گال است. تشخیص و درمان گال بولوس (BS) همواره یک چالش برای پزشکان بوده است و در برخی از مواقع پزشکان بیماری بیمارانِ BS را اشتباه تشخیص می دهند. چند بیمار مبتلا به BS از سال 2012 تا 2020 در یک تحقیق شرکت کردند. در این مطالعه ویژگی های بالینی، درماسکوپی و پاتولوژیکی بیماران مورد بررسی قرار گرفت.  از بین ده نفری که در این تحقیق شرکت کردند، هفت نفر مرد بودند.

طبق مطالعات انجام شده در 80 درصد از بیماران، تاول ها بیشتر در ران و بازو های دیده می شوند. 30 درصد از بیماران ( یعنی 3 نفر از 10 نفر ) مایت و تخم های کنه داشتند. در میان این 10 بیمار، پنج نفر بیوپسی پوست انجام دادند. تاول های زیر اپیدرمی ( 4 نفر از 5 نفر ) و داخل پوستی ( 1 نفر از 5 نفر ) با التهاب گرانولوما و نوتروفیل در بدن پنج بیمار دیده شد. پزشکان احتمال BS را در بیمارانی که علائمی مانند تاول، خارش و پاسخ ضعیف به کورتیکواستروئید ها داشتند در نظر گرفتند و درموسکوپی و بیوپسی برای درمان سریع تر بیماران انجام شد.

معرفی بیماری گال بولوس

معرفی بیماری گال بولوس

گال یک بیماری عفونی است که توسط Sarcoptes scabiei (S. scabiei var. hominis) ایجاد می‌ شود و به راحتی از طریق تماس مستقیم به پوست منتقل می ‌شود. مشخصه های آن عبارتند از تاول ها، پاپول‌ وزیکول ‌ها و خارش شدید در شب. در این بیماری به طور معمول زخم های پوستی در دست‌ ها، پا ها، مچ ‌ها، آرنج‌ ها، پشت، باسن و اندام های تحتانی ایجاد می شوند. گال معمولی به راحتی توسط اکثر درماتولوژیست‌ها ( متخصصان پوست ) قابل شناسایی است. برخی از بیماری ها مثل اگزما، داریر، فولیکولیت، لنفومای مزمن و شوره سر مشکلاتی را در تشخیص این بیماری ایجاد می ‌کنند.

مواد و روش ها

همانطور که گفتیم گال بولوس (BS)، یک نوع نادر از گال است و به طور عمده به صورت تاول‌ و پوسته ظاهر می شود. این بیماری ممکن است با بولوس پمفیگوئید (BP) اشتباه گرفته شود.

در 20 سال گذشته تا به امروز 28 بیمار مبتلا به علائم مشابه این بیماری در PubMed گزارش شده است. در ادامه مقاله ویژگی های بالینی، درموسکوپی و پاتولوژیکی ده نفر از بیماران را بررسی کرده ایم و به طور خلاصه گزارشی از تحقیقات انجام شده را نوشته ایم.

ایمونوفلورسانس مستقیم

بافت تازه در یک برش ‌دهنده یخ زده با چسب روکار قرار گرفت و بخش‌ های هیستولوژیکی روی لام های شیشه‌ای با بار مثبت قرار گرفتند. رنگ‌ آمیزی با استفاده از یک آنتی بادی تکی که با یک فلوروفور (FITC) برچسب‌گذاری شده بود، انجام شد. در نهایت، میکروسکوپی با منبع تحریک 495 نانومتر برای تصویر‌برداری از بخش ‌ها استفاده شد.

استفاده از پماد گوگرد 10%

پماد گوگرد یکبار در شب از گردن به پایین به مدت 7 الی 10 روز برای بیماران استفاده می ‌شد. حمام گرفتن و تعویض لباس در طول این مدت مجاز نبود. بعد از درمان، بیماران لباس خود را عوض می‌ کردند و لباس های تمیز می پوشیدند. تمام افراد نزدیک آنها به طور همزمان درمان ‌شدند تا از بروز مجدد بیماری جلوگیری شود. لباس، تخت ‌ها، حوله‌ ها و سایر اقلام با ماشین لباسشویی به طور مداوم شسته  می شدند ( در دمای 50 درجه سانتی‌گراد یا بالاتر ). بیماران حداقل ۲ هفته پس از درمان به بخش پیگیری مراجعه می‌ کردند تا اثربخشی درمان ارزیابی و عود بیماری به موقع تشخیص داده شود.

نتایج مطالعات انجام شده روی بیماری گال بولوس

در طی دوره مطالعه 8 ساله ، مجموعاً 10 بیمار مبتلا به گال بولوس شناسایی شدند. هفت بیمار از 10 بیمار مرد بودند. میانگین سن بیماران در هنگام تشخیص بیماری 49 سال بود ( محدوده سنی: 16 تا 81 سال ). داشتن خارش پوست شکایت اولیه همه ی بیماران بود. علاوه بر این، پنج بیمار اعلام کردند که اعضای خانواده یا دوستان نزدیک به آن ها دارای خارش های مشابهی هستند. همه بیماران دارای زخم ‌هایی بودند و تاول هایی با قطر بیشتر از 5 میلی متر داشتند. تاول ها همراه با خارش بودند ( شکل 1 ). ضایعات اریتماتوز و ندولز به ترتیب در 8 و 4 بیمار گزارش شد. ویژگی‌های بیماری و مشخصات جمعیتی بیماران در جدولی خلاصه شد.

شکل اول گال بولوس: (الف) تاول ‌ها و لکه‌ های خشک در ران‌ها. (ب) تاول ها و پاپول‌ها اطراف ناف. (ج) تاول ‌ها و پاپول ‌ها روی دست چپ. (د) التهاب، پاپول‌ها و لکه‌های خشک روی اندام‌ های تحتانی.

جدول 1

ویژگی‌های جمعیتی بیماران و ویژگی‌های بیماری 10 بیمار مبتلا به گال بولوس

مرد	7 نفر
میانگین سنی	50 سال
محدوده سنی	( 16-81 )

سایر مشخصات

بیماری های زمینه ای

فشار خون	3
هیپرلیپیدمی	3
دیابت	3
بیماری خود ایمنی	1

تاول ها در اندام‌ های مختلف بدن ظاهر می شدند. ران‌ ها و بازو ها شایع ترین نواحی درگیر بودند ( 8 بیمار از 10 بیمار ) پس از آن شکم ( 6 بیمار از 10 بیمار )، دست‌ ها ( 5 بیمار از 10 بیمار )، پاها ( 5 بیمار از 10 بیمار )، پشت ( 4 بیمار از 10 بیمار )، سینه ( 3 بیمار از 10 بیمار ) و مکان‌های دیگر شامل پا ها، بیضه و گردن ( 3 بیمار از 10 بیمار ) درگیر تاول های پوستی بودند.

در زمان بستری تمام بیماران با استفاده از روش تراشیدن پوستی (SS) برای بیماری گال بولوس بررسی شدند. نتایج مثبت در مرحله اول تنها در سه بیمار دیده شد و چهار بیمار نتایج مثبت در بررسی دوم SS داشتند. ویژگی‌های بالینی در جدولی جمع آوری شد. پنج بیمار تحت بیوپسی پوست و آزمایشات ایمونوفلورسانس مستقیم (DIF) قرار گرفتند. بخش‌ های هیستوپاتولوژیکی بررسی شدند. تاول های زیر پوستی با نفوذ ائوزینوفیل و نوتروفیل در چهار بیمار دیده شد تاول داخل پوستی در یک بیمار مشاهده شد. سه نفر از پنج بیمار در آزمایش DIF نتیجه مثبت داشتند.

شکل دوم گال بولوس: (الف) تاول ‌های زیر پوستی با نفوذ سلول‌ های التهابی. (ب) سلول‌های التهابی در تاول زیر پوستی شامل نوتروفیل‌ ها و ائوزینوفیل ‌ها. (ج) تاول های درون پوستی با نفوذ سلول‌ های التهابی. (د) سلول‌های التهابی در تاول درون پوستی شامل نوتروفیل ‌ها و ائوزینوفیل ‌ها. (ه) نتایج ایمونوفلورسانس مستقیم نشان می ‌دهد رسوب خطی IgG در ناحیه غشای پایه است. (ف) تصویری از کنه گال در درموسکوپی. مثلث ‌های تیره ( پیکان سیاه ) دهان کنه ها را نشان می ‌دهند.

قبل از اینکه کنه گال، تخم ‌ها توسط درماسکوپی تشخیص داده شود، به دلیل نتایج مثبت بدست آمده از DIF و ظاهر ناهموار BS، چهار بیمار از 5 بیمار به اشتباه بولوس پمفیگوئید تشخیص داده شدند و یک نفر به اشتباه اگزما تشخیص داده شد. هر پنج بیمار به درمان با گلوکوکورتیکوئیدها به شکل ضعیفی پاسخ دادند. پس از تشخیص گال بولوس، همه 10 بیمار با پماد گوگرد 10% موضعی تحت درمان قرار گرفتند که منجر به بهبود سریع خارش و ناپدید شدن تدریجی تاول ‌ها شد. هیچ بازگشتی در طی 3 تا 6 ماه پس از درمان رخ نداد.

بحث و بررسی نتایج به دست آمده

جَرَب تاول دار در برخی از مواقع به عنوان گال BP نیز شناخته می‌شود. 10 بیماری که در این تحقیق شرکت کرده بودند ویژگی ‌های مشابهی داشتند. بیماران با پاپول‌ ها، تاول های شدید و خارش به مرکز درمانی مراجعه کرده بودند. با این حال، نیمی از بیماران به دلیل عدم وجود علائم مشخص برای گال به اشتباه BP یا اگزما تشخیص داده شده بودند. این بیماران به درمان با گلوکوکورتیکوئیدها پاسخ ضعیفی دادند. پس از مثبت شدن آزمایش کنه ها توسط SS یا DS، درمان ضد گال شروع شد و منجر به بهبودی بیماران شد. آزمایش گال برای تشخیص گال بولوس و استفاده از درمان مناسب بسیار حیاتی است.

علائم بیماری گال بولوس

گال بولوس معمولاً در افراد مسن ظاهر می‌شود. افراد سالمند اغلب در شرایط جسمی ضعیفی هستند که احتمال بستری شدن آن ها بالا است و از آن جایی که سیستم ایمنی ضعیف تری نسبت به بقیه دارند بیشتر در معرض خطر ابتلا به این بیماری هستند. با این حال، گال بولوس در افراد جوان و میانسال هم دیده می شود حتی ممکن است نوزادان هم این بیماری را بگیرند. هیستوپاتولوژی ضایعات تاول در بیماران گال بولوس، معمولاً تاول های زیرپوستی با ترکیب التهابی مختلط را نشان می ‌دهد که اغلب نوتروفیل ‌ها و ائوزینوفیل ‌ها را در بر می‌گیرد.

از میان 10 بیمار مورد مطالعه در این تحقیق، پنج نفر آزمایش DIF را انجام دادند که تقریباً نیمی از آن‌ها ( 3 نفر از 5 نفر ) رسوب خطی IgG داشتند. بر خلاف بیماری BP، نفوذ نوتروفیل‌ ها را می‌توان اغلب با بررسی هیستولوژیک ( بافت های مایع ) در درم بیماران گال بولوس مشاهده کرد. اپیدرم نیز می‌تواند تغییرات پاتولوژیک مختلفی از جمله تاول های درون‌ پوستی و آبسه های نوتروفیل در لایه‌ی کرنیوم استراتوم را داشته باشد. گاهی اوقات، تخم ها و خود کنه در اِستراتوم کورنِئوم مشاهده می‌شوند که در این مواقع تشخیص گال بولوس راحت تر است.

تفاوت گال بولوس با سایر اختلالات تاولی

تفاوت گال بولوس با سایر اختلالات تاولی

گال بولوس باید از اختلالات تاولی، متمایز شود. از بین پنج بیمار در این مطالعه، سه نفر به اشتباه BP تشخیص داده شدند. گال بولوس و BP ویژگی ‌های مشابهی دارند، علائمی مانند شیوع بیشتر آن در سالمندان، تاول ‌های حاوی مایع شفاف، علامت نیکولسکی منفی، تشکیل تاول زیر پوستی با نفوذ التهابی مخلوط ( که عمدتاً شامل نوتروفیل‌ها و ائوزینوفیل‌ها است ) و رسوبات خطی IgG در برخی از بیماران در هر دو بیماری ممکن است دیده شوند. وجود چندین آسیب پوستی ( مانند پاپول ها، پاپول وزیکول ها و تاول ها ) و جمع شدن تاول ها در مناطق حساس (مانند فضای بین انگشتان، ران، شکم، و اعضای تناسلی مردان)، خارشی که در شب تشدید می‌شود، پاسخ نامناسب به کورتیکواستروئید و وجود تاول های مشابه ( تاول هایی که باعث خارش می شوند ) در خانواده یا دوستان بیماران، نشانه هایی از بیماری گال بولوس است.

علاوه بر این، اندازه‌گیری آنتی ‌بادی‌ ها BP180 و BP230 در سرم، برای تشخیص BP با حساسیت (76.1–86.8٪) و اختصاصیت (85.0–90.5٪) بالا مفید است. در این مطالعه، سرم چهار بیمار با داده‌های آنتی BP180/BP230 موجود منفی بود، که نشان داد احتمال بیماری BP در این بیماران کم است.

تشخیص BS و BP برای پزشکان بدون به ‌دست آوردن نتایج مثبت آزمایش مایت‌ ها مشکل است. بنابراین، ضروری است که در بیماران مبتلا به اختلالات بولوسی، آزمایش برای کنه ‌های گال انجام شود. خراش دادن پوست یک روش سنتی برای آزمایش کنه ها است. در ده بیمار مورد مطالعه، پنج نفر درماسکوپی برای گال انجام دادند و نشانه مثبت در همه آن ها دیده شد. بنابراین درماسکوپی باید اولویت غربالگری بیماران مشکوک به گال باشد.

مکانیسم ‌های فیزیوپاتولوژیک تشکیل تاول در بیماران مبتلا به گال بولوس هنوز مشخص نیست. چندین فرضیه برای توضیح مکانیسم تشکیل تاول ها ارائه شده است. در بیماران DIF مثبت، مایت ‌ها ممکن است موجب انتشار و یا تغییر آنتی ‌ژن‌ ها در غشای پایه، به ‌طور مستقیم از طریق آنزیم‌ های آزاد شده یا از طریق ترشحات در مدفوع و بزاق باعث شوند و تولید آنتی ‌بادی ‌ها را تحریک کنند. بعد از تحریک، آنتی بادی ها در پوست رسوب می‌ کنند و باعث تشکیل تاول می ‌شوند.

برخی از آنتی‌ ژن ‌های مشترک ممکن است بین پروتئین‌ های مایت و سلول های بدن وجود داشته باشند که واکنش‌ های خود ایمنی را فعال می کنند و منجر به تشکیل تاول می‌ شوند. در این فرضیه، تاول ‌ها ممکن است یک نشانه از عفونت گال باشند و همچنین ممکن است BP در برخی از بیماران نیز ایجاد شود. اتو اگزما تیزاسیون همچنین می‌تواند به تشکیل تاول ها کمک کند و معمولاً از عفونت‌ ها، التهاب پوست، یا آنافیلاکسی ناشی می‌ شود. طبق این نظریه، تاول ‌ها ناشی از التهاب پوست یا آنافیلاکسی ( نیش حشرات یا رخی از مواد غذایی و دارو ها هستند. با این حال هنوز توضیح منطقی برای پیدایش برخی از علائم وجود ندارد، به ‌عنوان مثال، گال بولوس کمیاب است درحالی‌که گال معمولی رایج ‌تر است و جالب است بدانید که تاول ‌ها بیشتر در مردان دیده می شوند.

ضایعات پوستی

نحوه درمان بیماری

بعد از تشخیص نهایی گال بولوس، همه بیماران به سرعت بهبود یافتند. پماد سولفور 10% دارویی است که به دلیل مقرون به صرفه بودن و بی خطر بودن آن، به طور گسترده استفاده می ‌شود. میر اف ( Mir F ) گزارش کرد که زخم ‌های پوستی در برخی از بیماران درمان کامل نشدند. زمانی که درمان ضد گال با کورتیکواستروئید یا درمان های سرکوب کننده ایمنی ترکیب شود، موثر تر است. این بیماری با استفاده از ایمونوفلورسانس مستقیم یا غیر مستقیم ارزیابی و تشخیص داده می شود، بنابراین انجام ایمونوفلورسانس مستقیم و غیر مستقیم برای تشخیص این بیماری توصیه می‌شود.

بعضی از شرایط و محدودیت ها باید در این مطالعه مورد توجه قرار می گرفت. اولین محدودیت این بود که فقط در نیمی از بیماران مبتلا به گال بولوس ایمونوفلورسانس انجام شد و نتایج آنالیز سرمی ضد BP180/BP230 تنها برای 40% از بیماران در دسترس بود. این داده ‌های ناقص ممکن بود منجر به استنتاج ‌های غلط شود. دومین محدودیت این بود که بیوپسی از ناحیه‌ های دیگری از بدن ( از همان فرد ) انجام نشد تا محققان بتوانند تعیین کنند که رسوب IgG و نفوذ نوتروفیل‌ها سیستمیک است یا محلی. سومین محدودیت این بود که تصاویر زخم‌ های پوستی، ایمونوفلورسانس مستقیم و غیر مستقیم و هیستولوژی پس از درمان موجود نبود.

تونل‌های زیر پوست نشانه گال است

سخن آخر

بیماری گال بولوس نسبت به گال معمولی کمتر در افراد دیده می شود. پزشکان باید احتمال بروز گال بولوس را در بیماران مبتلا به پمفیگوئید ( بیماری های خود ایمنی )، خارش و عدم پاسخ مناسب به کورتیکواستروئید ها در نظر بگیرند. درموسکوپی باید برای تشخیص افتراقی گال بولوس از سایر اختلالات افتراقی دیگر مورد توجه پزشکان قرار گیرد. برای هر بیمار دارای زخم‌های پوستی، بیوپسی یا DIF باید انجام شود تا تشخیص بیماری به درستی انجام شود و درمان بدون هیچ گونه تاخیری صورت گیرد.