گال یکی از بیماریهای انگلی و بسیار مسری پوست است که توسط مایت Sarcoptes scabiei ایجاد میشود. خارش شدید، بهخصوص در شب، یکی از شناختهشدهترین علائم این بیماری است؛ با این حال تشخیص گال همیشه ساده نیست.
بعضی بیماران ضایعات کاملاً مشخص و کلاسیک دارند، اما در برخی دیگر ظاهر بیماری میتواند متفاوت باشد. همین موضوع ممکن است باعث شود گال با بیماریهای پوستی دیگر اشتباه گرفته شود یا تشخیص آن برای مدت طولانی به تأخیر بیفتد.
روش متداول آزمایشگاهی برای تأیید گال، گرفتن نمونه از پوست و مشاهده مایت، تخم یا مواد دفعی آن زیر میکروسکوپ است. مشکل اینجاست که اگر نمونه از محل مناسبی گرفته نشود یا تعداد مایتها کم باشد، نتیجه میتواند منفی شود؛ حتی اگر فرد واقعاً به گال مبتلا باشد.
یک مطالعه منتشرشده در سال ۲۰۲۰ به بررسی این موضوع پرداخته است که آیا شناسایی DNA مایت گال با استفاده از PCR میتواند به تشخیص دقیقتر بیماری کمک کند یا خیر.
چرا تشخیص گال همیشه آسان نیست؟
گال میتواند با ضایعات پوستی مختلفی ظاهر شود.
در بیماران ممکن است پاپول، ندول، وزیکول یا ضایعات اگزمایی ناشی از خاراندن پوست مشاهده شود. قسمتهایی مانند بین انگشتان، مچ دست، زیر بغل، باسن، ناحیه تناسلی و در زنان ناحیه سینه از محلهای شناختهشده درگیری هستند.
با این حال همه بیماران این الگوی کلاسیک را ندارند.
بهخصوص در سالمندان، شکل بالینی بیماری میتواند با افراد جوانتر متفاوت باشد. گال پوستهدار نیز ممکن است ظاهر غیرمعمولی داشته باشد و به دلیل تعداد بسیار زیاد مایتها قابلیت انتقال بالایی ایجاد کند.
به همین دلیل تشخیص اشتباه یا تشخیص دیرهنگام گال میتواند زمینه را برای انتقال بیماری به افراد دیگر فراهم کند.
چرا تأخیر در تشخیص گال اهمیت دارد؟
گال بیشتر از طریق تماس نزدیک و نسبتاً طولانی پوست با پوست منتقل میشود.
به همین دلیل محیطهایی مانند مراکز نگهداری سالمندان و مراکزی که افراد مدت طولانی در کنار یکدیگر زندگی میکنند میتوانند محل مناسبی برای ایجاد شیوعهای گسترده باشند.
یکی از عوامل مهم در چنین شیوعهایی، تشخیص ندادن بیماری در فرد مبتلا است.
اگر بیمار برای مدت طولانی بدون تشخیص باقی بماند، ممکن است افراد بیشتری در تماس با او قرار گرفته و آلوده شوند.
در مطالعه مورد بررسی، زمان میانه از شروع علائم تا تشخیص گال ۷۷ روز گزارش شده بود. این عدد نشان میدهد که در برخی بیماران، فاصله میان شروع علائم و تشخیص نهایی میتواند قابل توجه باشد.
تشخیص میکروسکوپی گال چگونه انجام میشود؟
یکی از روشهای شناختهشده تشخیص، Skin Scraping یا خراش پوستی است.
در این روش پزشک یا فرد آموزشدیده از ضایعه مشکوک نمونهای از لایه سطحی پوست جمعآوری میکند.
سپس نمونه زیر میکروسکوپ بررسی میشود.
اگر خود مایت Sarcoptes scabiei، تخم آن یا مدفوع مایت در نمونه مشاهده شود، تشخیص گال تأیید میشود.
مزیت این روش آن است که در صورت مشاهده مستقیم انگل، پزشک مدرک واضحی برای وجود بیماری دارد.
اما مشکل اصلی به حساسیت آزمایش مربوط میشود.
چرا میکروسکوپ ممکن است گال را تشخیص ندهد؟
منفی بودن نمونه میکروسکوپی همیشه به معنی نبود گال نیست.
در گال معمولی تعداد مایتهای موجود در بدن میتواند بسیار کم باشد. بنابراین احتمال دارد از بخشی از پوست نمونه گرفته شود که مایت در آن وجود ندارد.
کیفیت نمونهگیری نیز اهمیت زیادی دارد.
اگر نمونه از محل نامناسب گرفته شود یا مقدار کافی از لایه پوستی جمعآوری نشود، احتمال مشاهده مایت کاهش پیدا میکند.
در مقاله مورد بررسی اشاره شده بود که حساسیت بررسی میکروسکوپی در برخی مطالعات قبلی تنها حدود ۵۰ درصد گزارش شده است.
همین محدودیت باعث شده پژوهشگران به دنبال روشهای دیگری برای شناسایی گال باشند.
PCR چگونه میتواند گال را تشخیص دهد؟
PCR روشی برای شناسایی ماده ژنتیکی یک عامل مشخص است.
در این مطالعه پژوهشگران به جای تلاش برای مشاهده مستقیم مایت، به دنبال DNA مربوط به Sarcoptes scabiei در نمونه پوست بودند.
نمونه مورد استفاده همان خراش پوستی بود.
پس از جمعآوری نمونه، DNA استخراج شده و آزمایش Real-Time PCR روی آن انجام شد.
در این آزمایش بخشی از ژنی به نام cytochrome c oxidase subunit 1 یا cox1 مورد هدف قرار گرفت.
هدف این بود که اگر DNA مایت گال در نمونه وجود دارد، دستگاه بتواند آن را شناسایی کند؛ حتی در شرایطی که خود مایت زیر میکروسکوپ پیدا نشده باشد.
چرا ژن cox1 انتخاب شد؟
پژوهشگران برای طراحی PCR به یک قسمت ژنتیکی نیاز داشتند که بتواند Sarcoptes scabiei را به شکل نسبتاً اختصاصی شناسایی کند.
به همین دلیل بخشی از ژن cox1 انتخاب شد.
محققان توالیهای مورد استفاده را با بانکهای اطلاعاتی ژنتیکی مقایسه کردند و گزارش دادند که توالی انتخابشده شباهت شناختهشدهای با تعدادی از مایتهای رایج دیگر مانند Demodex و برخی مایتهای گردوغبار خانگی نداشت.
برای بررسی بیشتر اختصاصیت آزمایش، DNA دو گونه مایت گردوغبار خانگی نیز آزمایش شد و نتیجه PCR برای آنها منفی بود.
بنابراین آزمایش طراحیشده در این مطالعه با هدف شناسایی DNA مایت گال انجام میشد.
چه تعداد بیمار در تحقیق حضور داشتند؟
در مجموع ۴۷ نفر وارد مطالعه شدند.
۳۳ نفر بیمارانی بودند که از نظر بالینی به گال مشکوک بودند.
۱۰ نفر بیماری غیرمرتبط با گال داشتند.
چهار نفر نیز داوطلب سالم بودند.
از میان ۳۳ بیمار مشکوک، براساس معیارهای تشخیصی مورد استفاده در تحقیق:
۲۲ نفر گال تأییدشده داشتند.
دو نفر در گروه گال بالینی قرار گرفتند.
شش نفر در گروه گال مشکوک قرار داشتند.
سه نفر در نهایت در گروه بدون گال طبقهبندی شدند.
بنابراین پژوهشگران توانستند عملکرد PCR و میکروسکوپ را در درجات مختلف اطمینان به تشخیص مقایسه کنند.
بیماران مبتلا چه مشخصاتی داشتند؟
در مجموع ۳۰ بیمار در گروههای تأییدشده، بالینی یا مشکوک به گال قرار گرفتند.
سن میانه گزارششده برای آنها حدود ۶۰ سال بود و ۵۷ درصد بیماران مرد بودند.
حدود ۴۳ درصد سابقه بستری در بیمارستان داشتند و ۳۳ درصد نیز برای ملاقات اعضای خانواده یا دوستان سابقه حضور در بیمارستان داشتند.
هفت بیمار، معادل حدود ۲۳ درصد، به دلیل مشکلات پزشکی دیگر بستری در تخت بودند.
یکی از بیماران نیز به علت بیماری عصبی قبلی، خارش خود را به پزشک اطلاع نداده بود.
شایعترین ضایعه گال چه بود؟
در میان این بیماران، پاپول شایعترین نوع ضایعه بود.
۲۳ بیمار از ۳۰ نفر، یعنی حدود ۷۷ درصد، دارای پاپول بودند.
ندول در دو بیمار مشاهده شد و دو بیمار نیز دارای نواحی پوستی خراشیده و اگزمایی بودند.
در این مطالعه هیچ موردی از گال پوستهدار گزارش نشد.
گال بیشتر کدام قسمتهای بدن را درگیر کرده بود؟
تنه شایعترین محل درگیری بود.
حدود ۹۰ درصد بیماران ضایعاتی روی تنه داشتند.
اندامها در حدود ۷۳ درصد بیماران درگیر بودند.
ضایعات ناحیه تناسلی در حدود ۲۳ درصد مشاهده شدند.
تقریباً ۴۳ درصد بیماران نیز در ناحیه دست دارای ضایعات گال بودند.
بنابراین محل ضایعات بین افراد متفاوت بود و تنها بررسی یک قسمت از بدن نمیتواند همیشه برای پیدا کردن بهترین محل نمونهبرداری کافی باشد.
حساسیت میکروسکوپ چقدر بود؟
پژوهشگران عملکرد میکروسکوپ را در سه سطح مختلف تشخیصی بررسی کردند.
اگر فقط ۲۲ بیمار دارای گال تأییدشده در نظر گرفته میشدند، حساسیت میکروسکوپ ۱۰۰ درصد بود؛ موضوعی که تا حدی طبیعی است، زیرا گال تأییدشده در این مطالعه بر اساس مشاهده میکروسکوپی مایت، تخم یا مدفوع آن تعریف شده بود.
وقتی بیماران دارای گال تأییدشده و گال بالینی با هم بررسی شدند، حساسیت میکروسکوپ به ۹۲ درصد کاهش پیدا کرد.
وقتی گروه گستردهتری شامل گال تأییدشده، بالینی و مشکوک در نظر گرفته شد، حساسیت میکروسکوپ به ۷۳ درصد رسید.
بنابراین هرچه بیماران با تشخیص کمتر قطعی نیز وارد محاسبه شدند، تعداد مواردی که میکروسکوپ قادر به شناسایی آنها نبود افزایش پیدا کرد.
حساسیت PCR گال چقدر بود؟
الگوی PCR کمی متفاوت بود.
در بیماران دارای گال تأییدشده، حساسیت PCR حدود ۸۶ درصد بود.
در گروه ترکیبی گال تأییدشده و بالینی، حساسیت حدود ۸۳ درصد گزارش شد.
در گروه گسترده شامل گال تأییدشده، بالینی و مشکوک نیز حساسیت PCR حدود ۸۰ درصد بود.
نکته قابل توجه این بود که حساسیت PCR با کاهش اطمینان تشخیصی، افت زیادی نداشت.
در مقابل، حساسیت میکروسکوپ در همان گروهها از ۱۰۰ درصد به ۷۳ درصد کاهش یافته بود.
آیا PCR از میکروسکوپ بهتر بود؟
پاسخ این سؤال به گروه بیماران بستگی دارد.
در بیماران دارای گال کاملاً تأییدشده، میکروسکوپ عملکرد بهتری داشت و همه ۲۲ بیمار مثبت بودند، در حالی که PCR در ۱۹ نفر نتیجه مثبت ایجاد کرد.
اما زمانی که همه بیماران تأییدشده، بالینی و مشکوک با یکدیگر بررسی شدند، PCR حدود ۸۰ درصد حساسیت داشت و حساسیت میکروسکوپ حدود ۷۳ درصد بود.
این تفاوت از نظر آماری معنیدار نبود.
بنابراین این مطالعه ثابت نمیکند که PCR به طور کلی از میکروسکوپ دقیقتر است.
نکته مهمتر این است که PCR توانست بعضی بیمارانی را شناسایی کند که میکروسکوپ آنها را از دست داده بود.
PCR چند بیمار میکروسکوپ منفی را پیدا کرد؟
این یکی از جالبترین نتایج مطالعه بود.
از میان ۳۰ بیمار دارای گال تأییدشده، بالینی یا مشکوک، پنج نفر نتیجه میکروسکوپی منفی داشتند اما PCR آنها مثبت بود.
این افراد معادل حدود ۱۷ درصد بیماران بودند.
یک نفر از آنها در گروه گال بالینی و چهار نفر در گروه گال مشکوک قرار داشتند.
این یافته نشان میدهد PCR میتواند در برخی مواردی که پزشک همچنان به گال مشکوک است اما نمونه میکروسکوپی منفی شده، اطلاعات تکمیلی ایجاد کند.
آیا PCR هم ممکن است گال را از دست بدهد؟
بله.
PCR نیز آزمایش بدون خطایی نبود.
سه بیمار نتیجه میکروسکوپی مثبت داشتند، اما آزمایش PCR آنها منفی بود.
بنابراین حتی وجود یک PCR منفی نیز در این مطالعه نتوانست به طور کامل گال را رد کند.
پژوهشگران یکی از دلایل احتمالی این اختلاف را تنوع ژنتیکی Sarcoptes scabiei مطرح کردند.
مطالعات قبلی نشان دادهاند مایتهای گال انسانی میتوانند در گروههای ژنتیکی متفاوتی قرار داشته باشند.
از آنجا که PCR یک توالی ژنتیکی مشخص را هدف میگیرد، تفاوت ژنتیکی میتواند یکی از عواملی باشد که روی توانایی آزمایش در شناسایی تمام نمونهها تأثیر میگذارد.
اختصاصیت PCR چقدر بود؟
یکی از نتایج امیدوارکننده مطالعه مربوط به اختصاصیت آزمایش بود.
۱۷ نفر به عنوان گروه بدون گال در نظر گرفته شدند.
این گروه شامل افراد دارای تشخیصهای پوستی دیگر و داوطلبان سالم بود.
نتیجه PCR در تمام این ۱۷ نفر منفی بود.
بنابراین اختصاصیت PCR در این نمونه مطالعاتی ۱۰۰ درصد گزارش شد.
البته تعداد افراد گروه کنترل کم بود و به همین دلیل نباید این عدد را به معنی اختصاصیت قطعی ۱۰۰ درصد در تمام شرایط بالینی در نظر گرفت.
آزمایش PCR چقدر میتوانست DNA مایت را شناسایی کند؟
پژوهشگران عملکرد آزمایش را از نظر آزمایشگاهی نیز ارزیابی کردند.
برای این کار مقادیر متفاوتی از DNA هدف تهیه و آزمایش شدند.
حساسیت تحلیلی PCR در این تحقیق تا یک نسخه از DNA هدف در هر واکنش گزارش شد.
در صفحه ششم مقاله نیز منحنیهای Real-Time PCR نشان داده شدهاند که پاسخ آزمایش را در غلظتهای مختلف DNA نمایش میدهند.
این نتایج نشان میدهند روش طراحیشده از نظر آزمایشگاهی قادر به شناسایی مقدار بسیار کمی از توالی ژنتیکی هدف بوده است.
PCR برای چه بیمارانی میتواند مفیدتر باشد؟
بر اساس نتیجهگیری پژوهشگران، ارزش اصلی PCR احتمالاً در بیمارانی است که پزشک همچنان به گال مشکوک است اما بررسی میکروسکوپی آنها منفی شده است.
اگر تنها به میکروسکوپ تکیه شود، برخی از این موارد ممکن است شناسایی نشوند.
PCR با جستجوی DNA انگل میتواند به عنوان روش مکمل مورد استفاده قرار گیرد.
بنابراین هدف اصلی این روش جایگزین کردن کامل معاینه بالینی یا میکروسکوپ نیست، بلکه افزایش احتمال تشخیص در موارد دشوار است.
آیا برای PCR باز هم باید از پوست نمونه گرفت؟
بله.
PCR استفادهشده در این تحقیق روی نمونه خراش پوستی انجام شد.
بنابراین برخلاف تصور احتمالی، این آزمایش به معنی تشخیص گال از طریق یک آزمایش خون ساده نبود.
برای انجام آن ابتدا باید از ضایعات مشکوک پوست نمونه مناسبی گرفته شود.
در این مطالعه نمونهها توسط افراد باتجربه از حدود ۱۰ تا ۱۵ محل مربوط به ضایعات مشخصشده جمعآوری میشدند.
بنابراین کیفیت نمونهگیری همچنان یکی از عوامل مهم در نتیجه آزمایش است.
تجربه فرد نمونهگیر چقدر اهمیت دارد؟
بسیار زیاد.
خود نویسندگان مقاله این موضوع را یکی از محدودیتهای تحقیق مطرح کردهاند.
نمونهبرداری در مطالعه توسط افراد باتجربه انجام شده بود.
اگر نمونه مناسبی از ضایعه گرفته نشود، حتی یک آزمایش مولکولی حساس نیز ممکن است DNA کافی برای شناسایی مایت در اختیار نداشته باشد.
در نتیجه عملکرد PCR در محیطهای مختلف میتواند تحت تأثیر کیفیت Skin Scraping قرار گیرد.
آیا PCR تحت تأثیر محل ضایعه قرار میگیرد؟
محققان حساسیت PCR را براساس سن، جنسیت، نوع ضایعه و محل ضایعات بررسی کردند.
در این مطالعه تفاوت آماری معنیداری در حساسیت PCR براساس این عوامل مشاهده نشد.
با این حال نویسندگان تأکید کردند اطلاعات موجود در این زمینه محدود است و مطالعات بیشتری برای بررسی تأثیر محل نمونهبرداری بر عملکرد آزمایش لازم خواهد بود.
محدودیتهای این تحقیق چه بودند؟
یکی از مهمترین محدودیتها تعداد کم شرکتکنندگان بود.
در مجموع تنها ۴۷ نفر در تحقیق حضور داشتند و تعداد بیمارانی که در گروههای اصلی گال قرار گرفتند نیز محدود بود.
این تعداد کم میتواند یکی از دلایلی باشد که تفاوت آماری واضحی میان عملکرد PCR و میکروسکوپ مشاهده نشده است.
محدودیت دیگر به معیارهای تشخیصی مربوط بود. بخشی از طبقهبندی بیماران بر اساس معیارهای بالینی و نظر متخصص انجام شده بود و یک آزمایش مرجع کاملاً بینقص برای تمام بیماران وجود نداشت.
موضوع سوم نیز وابستگی هر دو روش به کیفیت نمونه خراش پوستی بود.
بنابراین برای مشخص شدن عملکرد واقعی PCR در جمعیتهای بزرگتر، تحقیقات گستردهتری مورد نیاز است.
آیا آزمایش PCR گال اکنون بهترین روش تشخیص است؟
نتیجه این مطالعه چنین چیزی را نشان نمیدهد.
PCR مزایای جالبی دارد، اما در همین تحقیق نیز سه بیمار که در میکروسکوپ مثبت بودند با PCR شناسایی نشدند.
از سوی دیگر پنج بیمار میکروسکوپ منفی با PCR شناسایی شدند.
این مسئله نشان میدهد دو روش میتوانند در برخی شرایط مکمل یکدیگر باشند.
معاینه پزشک، الگوی ضایعات، سابقه خارش، تماس با بیمار مبتلا و نتایج آزمایشهای تکمیلی همگی میتوانند در کنار یکدیگر برای تشخیص استفاده شوند.
اهمیت این تحقیق چیست؟
یکی از مشکلات اساسی گال، نبود یک آزمایش بسیار ساده و کاملاً حساس است.
اگر بیماری دیر تشخیص داده شود، امکان انتقال آن در خانوادهها، مراکز درمانی و مراکز نگهداری افزایش پیدا میکند.
این مطالعه نشان میدهد شناسایی مستقیم DNA مایت میتواند یکی از مسیرهای توسعه آزمایشهای دقیقتر گال باشد.
بهخصوص بیمارانی که علائم و سابقه آنها احتمال گال را مطرح میکند ولی نمونه میکروسکوپی آنها منفی است، ممکن است از چنین روش مکملی سود ببرند.
جمعبندی
گال یک بیماری پوستی بسیار مسری است که تشخیص آن همیشه با مشاهده علائم ظاهری یا بررسی میکروسکوپی آسان نیست.
در یک مطالعه روی ۴۷ شرکتکننده، پژوهشگران عملکرد Real-Time PCR برای شناسایی DNA مایت Sarcoptes scabiei را با بررسی میکروسکوپی خراش پوست مقایسه کردند.
در گروه گستردهای شامل بیماران دارای گال تأییدشده، بالینی و مشکوک، حساسیت PCR حدود ۸۰ درصد و حساسیت میکروسکوپ حدود ۷۳ درصد بود. این اختلاف از نظر آماری معنیدار نبود.
با این حال PCR توانست پنج بیمار را شناسایی کند که نتیجه میکروسکوپی آنها منفی بود.
در مقابل، سه بیمار با میکروسکوپ مثبت، PCR منفی داشتند.
همچنین در تمام ۱۷ فرد گروه بدون گال، PCR منفی بود و اختصاصیت آزمایش در این مجموعه ۱۰۰ درصد گزارش شد.
در مجموع نتایج این تحقیق نشان میدهد PCR میتواند به عنوان یک روش مکمل برای تشخیص گال مورد استفاده قرار گیرد؛ بهخصوص زمانی که از نظر بالینی احتمال بیماری همچنان وجود دارد اما بررسی میکروسکوپی نتیجه منفی نشان میدهد.
برای مشخص شدن جایگاه نهایی این روش در تشخیص روزمره گال، مطالعات بزرگتر و بررسی روشهای استانداردتر نمونهبرداری همچنان ضروری است.
بدون دیدگاه