علامت خط خاکستری در گال: نشانه‌ای جدید برای تشخیص بالینی دقیق‌تر

مقدمه

گال یکی از بیماری‌های شایع پوستی با منشأ انگلی است که عامل آن کنه‌ای هشت‌پا به نام Sarcoptes scabiei گونهٔ hominis می‌باشد. این انگل به درون لایه شاخی اپیدرم نفوذ کرده و با حفر کانال‌هایی موسوم به «بوروز» (burrows) در پوست، تخم‌گذاری می‌کند. شناسایی این بوروزها، به عنوان تنها ضایعه پاتگنومونیک گال، نقشی حیاتی در تشخیص قطعی بیماری ایفا می‌کند. با این حال، تشخیص بالینی گال همواره چالش‌برانگیز بوده و ممکن است با سایر درماتوزهای خارش‌دار اشتباه گرفته شود. در این زمینه، تکیه بر نشانه‌های کلینیکی دقیق و اختصاصی مانند بوروزهای قابل مشاهده، اهمیت زیادی دارد.

طی سال‌های اخیر، برخی یافته‌های جدید در توصیف ظاهری بوروزهای گال گزارش شده است که می‌تواند دقت تشخیص را افزایش دهد. در این مطالعه، محققان از بروز نوعی تغییر رنگ خاص در حاشیهٔ بوروزها خبر داده‌اند که با عنوان «علامت خط لبه‌ای خاکستری» (gray-edged line sign) شناخته می‌شود. این علامت، به صورت خطوطی خاکستری تیره در لبه خارجی مسیر بوروز ظاهر می‌گردد و عمدتاً در مسیرهای منحنی بوروز دیده می‌شود. این پدیده بیشتر در نواحی تنه و اندام‌ها قابل مشاهده است و معمولاً در کف دست یا پا دیده نمی‌شود.

با توجه به اینکه مکانیسم ایجاد این علامت تاکنون ناشناخته باقی مانده بود، هدف اصلی این مطالعه، بررسی منشأ و ساختار این خطوط خاکستری با استفاده از داده‌های بالینی، تصاویر درموسکوپی، نتایج هیستوپاتولوژیک و رنگ‌آمیزی‌های اختصاصی بود. نتایج به‌دست‌آمده نه‌تنها به درک بهتر پاتوفیزیولوژی ضایعات گال کمک می‌کند، بلکه می‌تواند ابزار تشخیصی جدیدی برای شناسایی دقیق‌تر بیماران مبتلا فراهم سازد و از بروز خطاهای تشخیصی در مراحل اولیه جلوگیری نماید.

روش‌شناسی پژوهش

این پژوهش به‌صورت مطالعه‌ای گذشته‌نگر طراحی شده و بر بررسی یافته‌های بیماران مبتلا به گال در یک مرکز تخصصی پوست در ژاپن تمرکز داشته است. تمامی مراحل مطالعه با تأیید کمیته اخلاق بیمارستان ملی یوکوهاما انجام گرفت (شماره تأیید: 2019-38).

اطلاعات مربوط به بیماران از پرونده‌های الکترونیکی بخش پوست در بازه زمانی آوریل ۲۰۱۵ تا فوریه ۲۰۲۰ استخراج شد. داده‌های گردآوری‌شده شامل سن، جنس، ویژگی‌های بالینی و سیر بیماری، وجود بوروزهای گال، بروز یا عدم بروز علامت «خط لبه‌ای خاکستری» و نتایج بررسی‌های درموسکوپی، هیستوپاتولوژیک و رنگ‌آمیزی‌های اختصاصی بودند.

تشخیص گال در این مطالعه به دو گروه «تأیید شده» و «مظنون» تقسیم شد. تشخیص تأیید شده به مواردی اطلاق می‌گردید که با استفاده از بررسی مستقیم با پتاسیم هیدروکسید (KOH) حضور انگل تأیید شده بود. در مقابل، در مواردی که بررسی KOH منفی بود، اما تاریخچه بالینی، خانوادگی و اجتماعی و نیز پاسخ به درمان، به نفع گال می‌بود، بیماران در گروه مظنون طبقه‌بندی شدند.

برای تصویربرداری از ضایعات پوستی، از درموسکوپ مدل DELTA 20 (ساخت HEINE Optotechnik، آلمان) به همراه دوربین PowerShot A590 IS (شرکت Canon، ژاپن) استفاده شد. از ژل برای تماس بهتر و وضوح بیشتر تصاویر بهره گرفته شد. سپس تصاویر به‌وسیله نرم‌افزار PowerPoint 2010 مورد تنظیم کنتراست، شفافیت و روشنایی قرار گرفتند تا ویژگی‌های دقیق‌تر علامت «خط لبه‌ای خاکستری» قابل بررسی باشد.

جهت بررسی‌های هیستوپاتولوژیک، نمونه‌برداری از پوست از طریق خراش سطحی اپیدرم با استفاده از قیچی انجام شد. بخشی از نمونه برای بررسی KOH و بخش دیگر برای بررسی بافت‌شناسی ارسال گردید. علاوه بر رنگ‌آمیزی هماتوکسیلین–ائوزین، از رنگ‌آمیزی Fontana-Masson برای بررسی تجمع ملانین و از Berlin blue برای ارزیابی حضور هموگلوبین یا خونریزی‌های بافتی استفاده شد.

یافته‌های بالینی

در بازهٔ زمانی مورد مطالعه، مجموعاً ۳۲ بیمار مبتلا به گال در بخش پوست مرکز مورد نظر تحت درمان قرار گرفتند. از این تعداد، ۲۰ نفر مرد و ۱۲ نفر زن بودند. میانگین سنی بیماران ۶۳.۶ سال با انحراف معیار ۲۴ سال بود و دامنهٔ سنی بیماران از نوزادی تا ۹۵ سال را شامل می‌شد. از میان بیماران، در ۲۵ مورد (۷۸.۱٪) تشخیص گال به صورت قطعی و بر اساس مشاهده انگل در بررسی KOH تأیید شد، در حالی‌که ۷ بیمار (۲۱.۹٪) بر اساس شواهد بالینی و پاسخ به درمان، در گروه موارد مظنون قرار گرفتند.

بوروزهای گال در ۱۶ بیمار (۵۰٪) به‌صورت واضح شناسایی شد. از میان این بیماران، در ۴ نفر (۱۲.۵٪ کل بیماران) علامت «خط لبه‌ای خاکستری» مشاهده گردید. میانگین سنی این چهار بیمار ۷۸.۵ سال بود که اگرچه به ظاهر در گروه سنی بالاتر قرار داشتند، اما به‌دلیل تعداد محدود موارد، تحلیل آماری معنادار در خصوص ارتباط این علامت با سن یا جنسیت ممکن نبود.

محل بروز بوروزهای گال در بین بیماران متفاوت بود. این ضایعات بیشتر در نواحی دست و انگشتان (۸ مورد)، مچ (۴ مورد)، پا (۱ مورد)، تنه (۳ مورد)، زیر بغل (۱ مورد)، ران (۱ مورد) و ساعد (۲ مورد) دیده شدند. علامت خط لبه‌ای خاکستری در نواحی پهلوی قفسه سینه، پشت و ساعد تشخیص داده شد. لازم به ذکر است که این علامت در کف دست و کف پا مشاهده نشد.

از بین موارد برجسته، به برخی از آن‌ها اشاره می‌شود:

مورد ۱۵: زنی ۶۹ ساله با ضایعات متعدد اریتماتوز و هایپرپیگمانته در ناحیه تنه. در بررسی بالینی و درموسکوپی، بوروزهای گال همراه با علامت خط لبه‌ای خاکستری در پهلوی راست قفسه سینه قابل مشاهده بود. درمان با ایورمکتین خوراکی و کرم موضعی کروتامیتون منجر به بهبودی کامل طی یک ماه شد.

مورد ۲۵: زنی ۷۹ ساله با سابقه سارکوئیدوز و فاقد استفاده از داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی، با شکایت از خارش شدید به پزشک مراجعه نمود. ضایعات اریتماتوز در ناحیه شکم و علامت خط لبه‌ای خاکستری در ساعد مشاهده شد. تشخیص گال با بررسی KOH تأیید گردید.

مورد ۲۶: مردی ۸۰ ساله که چهار ماه پیش تحت درمان برای خارش نامشخص قرار گرفته بود، با ضایعات اریتماتوز در پشت و مچ دست مراجعه کرد. بررسی‌ها وجود علامت خط لبه‌ای خاکستری را در ناحیه پشت نشان داد.

مورد ۳۰: مردی ۸۶ ساله که به‌دلیل خارش شدید ناشی از پاپولواریترودرمی تحت درمان با پردنیزولون قرار گرفته بود. در بررسی بالینی، بوروزهای گال همراه با علامت خط لبه‌ای خاکستری در نواحی سینه و شکم یافت شد.

مورد ۸: زنی ۵۵ ساله با ضایعات گال در ناحیه کف دست که علامت “ویْک” به‌وضوح مشاهده شد، اما هیچ نشانه‌ای از خط لبه‌ای خاکستری در این ناحیه وجود نداشت. این مورد به خوبی نشان‌دهنده گرایش بالینی به غیبت این علامت در کف دست یا پا است.

به طور کلی، یافته‌ها حاکی از آن بود که علامت خط لبه‌ای خاکستری بیشتر در نواحی تنه و اندام‌ها دیده می‌شود و به نظر می‌رسد در مراحل پیشرفته‌تر ضایعات قابل مشاهده باشد. همچنین، ممکن است این علامت در فاز اولیهٔ بیماری هنوز ظاهر نشده باشد و طی چند روز بعد از ظهور ضایعات ایجاد گردد.

یافته‌های درموسکوپی

درموسکوپی به عنوان یک ابزار غیرتهاجمی، نقش مهمی در تشخیص ضایعات پوستی از جمله گال ایفا می‌کند. در این مطالعه، بررسی درموسکوپی بوروزهای گال نشان داد که علامت خط لبه‌ای خاکستری ویژگی‌های تصویری خاصی دارد که آن را از سایر علائم شناخته‌شده متمایز می‌کند.

در حالت کلی، ضایعات بوروزی در گال در درموسکوپی به شکل خطوط سفید رنگ با ویژگی‌هایی مانند “دلتا گلایدر” (delta glider sign)، “رد هواپیما” (jetliner with contrail)، “ویْک” (wake sign) و الگوی “نودل” (noodle pattern) دیده می‌شوند. علامت دلتا گلایدر معمولاً به شکل ساختاری مثلثی یا خاکستری در ناحیه ابتدایی بوروز ظاهر می‌شود و ناحیه دهانی کنه را نمایان می‌سازد. در مقابل، علامت ویْک به صورت الگویی شبیه به امواج پشت قایق در آب، نمایانگر فلس‌های سطحی است که در مسیر بوروز باقی مانده‌اند.

در این پژوهش، علامت خط لبه‌ای خاکستری در حاشیه خارجی مسیرهای منحنی بوروز و عمدتاً در اندام‌ها و تنه دیده شد. این علامت برخلاف علامت دلتا گلایدر، نه در ابتدای بوروز، بلکه در امتداد دیواره‌های جانبی به‌ویژه در طرف خارجی انحنای مسیر ظاهر می‌شود. تصاویر درموسکوپی نشان داد که این علامت از لحاظ رنگ، شباهتی به بخش خاکستری علامت دلتا گلایدر دارد، اما تفاوت آن در محل قرارگیری و شکل آرایشی آن است.

در بررسی دقیق‌تر تصاویر، مشخص شد که این خط خاکستری نه به صورت یک خط پیوسته ساده، بلکه به‌صورت آرایشی از نقاط متوالی و مهره‌مانند دیده می‌شود. این ساختار مهره‌ای، قطری در حدود ۰.۰۲ تا ۰.۰۴ میلی‌متر دارد و با قطر تقریبی مدفوع کنه در بررسی‌های بافت‌شناسی هم‌خوانی دارد. این ویژگی، علامت خط لبه‌ای خاکستری را از دیگر الگوهای درموسکوپی گال متمایز می‌سازد.

همچنین در برخی موارد، ساختارهایی مه‌آلود و مایل به آبی-سفید در مرکز بوروز مشاهده شد که تفاوت قابل‌توجهی با علامت خط لبه‌ای خاکستری دارند. این ساختارها عمدتاً در مرکز مسیر بوروز و در مناطقی که فاصله‌ای بین مدفوع کنه و دیواره پوست وجود دارد، ظاهر می‌شوند و مشابه پدیده “blue-white veil” در ملانوما هستند. این تفاوت رنگی به احتمال زیاد ناشی از وجود حفره یا لایه‌های اضافی بین سطح پوست و محتوای داخل بوروز است، که در صورت تماس مستقیم مدفوع حاوی ملانین با دیواره، رنگ خاکستری تیره‌تری ایجاد می‌شود؛ حال آنکه با وجود حفره یا پوسته تخم، ظاهر مه‌آلود آبی‌رنگ به‌وجود می‌آید.

در نهایت، مشاهده شد که علامت خط لبه‌ای خاکستری اغلب در نواحی با پوست نازک‌تر مانند اندام‌ها یا پهلوها قابل تشخیص است و در کف دست یا پا که میزان تولید ملانین و ضخامت پوست متفاوت است، کمتر دیده می‌شود. این ویژگی می‌تواند به افتراق بهتر ضایعات گال از سایر درماتوزها کمک کند.

یافته‌های هیستوپاتولوژیک و رنگ‌آمیزی

برای بررسی ساختار میکروسکوپی ضایعات بوروز و درک منشأ رنگ خاکستری لبه‌ای، نمونه‌هایی از پوست در سه بیمار دارای علامت خط لبه‌ای خاکستری برداشت و مورد بررسی هیستوپاتولوژیک و رنگ‌آمیزی ویژه قرار گرفت. از مجموع هفت نمونه تهیه‌شده، در شش نمونه بوروزهای گال به‌روشنی قابل مشاهده بود.

بررسی با رنگ‌آمیزی هماتوکسیلین-ائوزین نشان داد که بوروزهای گال عمدتاً در لایه شاخی اپیدرم قرار دارند و در برخی موارد، اجزایی مانند بدن انگل (۲ مورد از ۶ نمونه)، تخم‌ها و پوسته‌های تخم (۵ مورد)، و مدفوع انگل (۵ مورد) به‌وضوح قابل مشاهده بودند. قطر تقریبی مدفوع در این نمونه‌ها بین ۰.۰۲ تا ۰.۰۵ میلی‌متر بود که با قطر ساختار مهره‌مانند دیده‌شده در علامت خط لبه‌ای خاکستری در درموسکوپی تطابق داشت.

از رنگ‌آمیزی Fontana-Masson برای بررسی تجمع ملانین در نمونه‌ها استفاده شد. این رنگ‌آمیزی حضور ملانین را در سه ناحیهٔ مشخص نشان داد:

۱. مدفوع انگل درون بوروزها
۲. برخی از کراتینوسیت‌های مجاور دیواره‌های بوروز
۳. دهان و پاهای کنه گال

وجود ملانین در مدفوع انگل به‌ویژه در نواحی چسبیده به دیواره بیرونی بوروز از مهم‌ترین یافته‌ها بود و تأییدی بر این فرض است که منشأ رنگ خاکستری تیره در علامت مورد مطالعه، مدفوع حاوی ملانین است. همچنین در برخی موارد، کراتینوسیت‌های مجاور دیوارهٔ بوروز نیز حاوی ملانین بیشتر از حد طبیعی بودند، که می‌تواند ناشی از پاسخ التهابی یا تخریب سلولی باشد. با این حال، میزان این تجمع ملانین به اندازه‌ای نبود که به‌تنهایی عامل ایجاد این علامت باشد، و به‌نظر می‌رسد نقش مکمل و تقویت‌کننده‌ای داشته باشد.

در رنگ‌آمیزی Berlin blue که برای بررسی خونریزی یا وجود آهن در بافت استفاده می‌شود، هیچ نشانه‌ای از خون یا محصولات آن مشاهده نشد، که نشان می‌دهد انگل در این موارد به لایه‌های عمقی‌تر پوست نفوذ نکرده و در حد اپیدرم باقی مانده است.

تصاویر حاصل از برش عرضی بوروزها نشان دادند که مدفوع حاوی ملانین، به‌ویژه در بخش خارجی مسیر بوروز و در برخی موارد در مرکز آن جمع شده است. این توزیع مکانی، با محل بروز علامت خط لبه‌ای خاکستری در مشاهدات درموسکوپی مطابقت دارد.

در مجموع، یافته‌های بافت‌شناسی و رنگ‌آمیزی اختصاصی به‌طور قوی از این فرضیه حمایت می‌کنند که عامل اصلی ایجاد علامت خط لبه‌ای خاکستری، تجمع موضعی مدفوع انگل حاوی ملانین در دیوارهٔ خارجی بوروز است. نقش کراتینوسیت‌های دارای ملانین به عنوان عامل مکمل نیز محتمل به نظر می‌رسد، به‌ویژه در نواحی که التهاب یا تحریک مزمن پوست وجود دارد.

بحث و تفسیر

علامت خط لبه‌ای خاکستری به عنوان پدیده‌ای نسبتاً جدید در ارزیابی درموسکوپی بیماران مبتلا به گال، از جهات مختلف حائز اهمیت تشخیصی است. یافته‌های این مطالعه دو ویژگی بالینی برجسته برای این علامت مشخص کرده‌اند: نخست، غیبت آن در کف دست و پا؛ دوم، تمایل به ظاهر شدن در دیوارهٔ خارجی بوروزهای منحنی.

۱. عدم مشاهده در کف دست و پا

مطابق یافته‌های بالینی و درموسکوپی، این علامت به‌ندرت در نواحی کف دست و پا مشاهده می‌شود. این موضوع می‌تواند با تفاوت‌های فیزیولوژیکی این نواحی در مقایسه با سایر بخش‌های پوست بدن مرتبط باشد. مطالعات پیشین نشان داده‌اند که میزان تولید ملانین در کف دست و پا به‌طور قابل‌توجهی کمتر از سایر نواحی بدن است. از آنجا که منشأ رنگ خاکستری این علامت، تجمع ملانین در مدفوع انگل می‌باشد، کاهش محتوای ملانین در این نواحی ممکن است باعث کاهش یا عدم شکل‌گیری این علامت شود. علاوه بر آن، ضخامت بیشتر لایه شاخی در کف دست و پا ممکن است مشاهده مستقیم بوروز و اجزای آن را دشوارتر سازد، هرچند این مسئله در درموسکوپی تا حدی جبران می‌شود.

۲. ظهور در دیوارهٔ خارجی مسیرهای منحنی بوروز

از دیگر ویژگی‌های مشخص این علامت، تمایل به بروز در دیواره خارجی بوروزهای منحنی است. دو فرضیه اصلی برای توضیح این پدیده مطرح شده است:

الف) در مسیرهای منحنی، هنگام حرکت کنه به سمت جلو، موقعیت طبیعی آناتومیکی آن به‌گونه‌ای است که مقعد در سمت بیرونی منحنی قرار می‌گیرد. در نتیجه، مدفوع در دیوارهٔ خارجی جمع می‌شود.

ب) ساختار منحنی مسیر بوروز باعث می‌شود دیواره خارجی به‌صورت فرورفته‌تر یا به شکل U ظاهر شود، که این ویژگی هندسی امکان تجمع بهتر مواد دفعی را فراهم می‌کند. در مقابل، دیواره داخلی مسیر منحنی ممکن است محدب‌تر و ناپایدارتر باشد و از تجمع ذرات جلوگیری کند.

این توضیحات با شواهد هیستوپاتولوژیک نیز هم‌راستا هستند؛ چرا که مدفوع دارای ملانین عمدتاً در نواحی جانبی یا چسبیده به دیواره مشاهده شد، نه در نواحی آزاد یا دارای حفره. همچنین، ساختار مهره‌مانند دیده‌شده در تصاویر درموسکوپی از نظر ابعاد با قطر مدفوع شناسایی‌شده در بررسی‌های بافت‌شناسی تطابق دارد.

مقایسه با سایر علائم درموسکوپی

در مقایسه با علائمی مانند دلتا گلایدر یا ویْک، علامت خط لبه‌ای خاکستری ویژگی‌های منحصربه‌فردی دارد. علامت دلتا گلایدر معمولاً در ابتدای بوروز و مرتبط با سر انگل دیده می‌شود، در حالی‌که علامت خط لبه‌ای خاکستری در امتداد دیوارهٔ بوروز و غالباً در مسیرهای منحنی ظاهر می‌گردد. از سوی دیگر، علامت ویْک در مناطق ضخیم‌تری از اپیدرم مانند کف دست و پا به‌خوبی ظاهر می‌شود، اما خط لبه‌ای خاکستری در این نواحی معمولاً غایب است.

ویژگی دیگر این علامت، قابلیت تشخیص با چشم غیرمسلح است که در مقایسه با سایر علائم درموسکوپی گال، مزیت محسوب می‌شود. در بسیاری از بیماران، وجود این خط خاکستری روی ضایعه بوروز به‌تنهایی کافی بود تا پزشک را به‌سمت تشخیص گال هدایت کند، به‌ویژه در بیماران سالمند یا با پوست روشن.

با وجود اینکه تعداد بیماران دارای این علامت در مطالعه حاضر محدود بود، شواهد جمع‌آوری‌شده از جنبه‌های بالینی، تصویری و بافت‌شناسی همگی بر نقش محوری ملانین در ایجاد این پدیده تأکید دارند. با این حال، عوامل دیگری مانند ویژگی‌های انحنای بوروز، پاسخ التهابی پوست و حتی زمان‌گذشته از آغاز ضایعه می‌توانند در بروز یا عدم بروز این علامت تأثیرگذار باشند.

نتیجه‌گیری

نتایج این مطالعه نشان داد که علامت خط لبه‌ای خاکستری به‌عنوان یک ویژگی جدید در معاینهٔ بالینی و درموسکوپی بیماران مبتلا به گال، می‌تواند در تشخیص مؤثر و سریع‌تر این بیماری نقش مهمی ایفا کند. این علامت که به‌صورت خطوط خاکستری تیره در دیوارهٔ بیرونی بوروزهای منحنی ظاهر می‌شود، در بررسی‌های درموسکوپی به‌شکل رشته‌ای مهره‌مانند مشاهده شده و با تجمع مدفوع حاوی ملانین در مجاورت دیواره بوروز مطابقت دارد. بررسی‌های هیستوپاتولوژیک و رنگ‌آمیزی Fontana-Masson نیز تأییدکننده نقش ملانین در منشأ این علامت بوده‌اند.

از منظر بالینی، وجود این علامت در تنه و اندام‌ها و غیبت آن در کف دست و پا، بیانگر وابستگی آن به توزیع ملانین در پوست است. همچنین، تمایل این علامت به بروز در دیوارهٔ خارجی بوروزهای منحنی می‌تواند به مکانیک حرکتی انگل در مسیر حفر شده و شکل هندسی بوروز مربوط باشد.

اهمیت تشخیصی این علامت در آن است که در مواردی ممکن است به‌سادگی با چشم غیرمسلح نیز قابل مشاهده باشد، و در نتیجه، می‌تواند به عنوان شاخص کمکی تشخیص گال در مواردی که سایر علائم نامشخص‌اند یا روش‌های آزمایشگاهی در دسترس نیستند، مورد استفاده قرار گیرد. به‌ویژه در بیماران سالمند یا در مراکز با امکانات محدود، تکیه بر چنین یافته‌های بالینی می‌تواند روند تشخیص را تسهیل و تسریع کند.

با توجه به محدود بودن تعداد موارد حاوی این علامت در این مطالعه، انجام مطالعات با حجم نمونه بالاتر و در جمعیت‌های متنوع‌تر پیشنهاد می‌شود. همچنین، بررسی ارتباط میان میزان رنگ‌دانه‌ای پوست بیماران، فاز التهابی ضایعه و زمان‌بندی بروز علامت می‌تواند در درک بهتر مکانیسم‌های زیربنایی نقش داشته باشد. استفاده از درموسکوپی دیجیتال با وضوح بالا، همراه با تحلیل‌های پاتولوژیک دقیق‌تر، می‌تواند ابزارهای مفیدی برای توسعهٔ دانش موجود درباره این نشانه باشد.