چکیده
بیماری گال (Scabies) یکی از شایع‌ترین آلودگی‌های پوستی ناشی از مایت Sarcoptes scabiei است که به‌رغم بار بالای بیماری در سطح جهانی، در بسیاری از کشورها از توجه کافی برخوردار نیست. این مطالعه با هدف بررسی روند بروز بیماری گال در جمعیت کشور کرواسی و تحلیل عوامل مرتبط با آن نظیر مهاجرت، فصل، و پراکندگی جغرافیایی انجام شد.
روش تحقیق به‌صورت مطالعه اکولوژیک ترکیبی و مبتنی بر تحلیل داده‌های رسمی گزارش‌شده از بیماری‌های واگیر در بازه زمانی ۲۰۰۷ تا ۲۰۱۷، به‌ویژه بین سال‌های ۲۰۱۴ تا ۲۰۱۷ بود. داده‌ها در سطح ملی و استانی تحلیل شده و از روش‌های آماری توصیفی، آزمون کای‌دو، و ضریب همبستگی کندال بهره‌گیری شد.
نتایج نشان دادند که میزان بروز بیماری گال در طول این دوره بیش از شش برابر افزایش یافته است. بیشترین میزان ابتلا در کودکان، نوجوانان، و جوانان مشاهده شد. در استان‌های مرزی که در مسیر مهاجرت قرار دارند، میزان بروز به‌طور قابل‌توجهی بیشتر بود. همچنین، شیوع بیماری در فصول سرد سال (پاییز و زمستان) روند افزایشی داشت. هرچند رابطه معناداری از نظر آماری بین افزایش گردشگران و مهاجران با شیوع گال به‌دست نیامد، اما الگوهای هم‌زمانی قابل‌توجهی مشاهده گردید.
نتیجه‌گیری این پژوهش بر ضرورت هماهنگی میان پزشکان عمومی، متخصصان پوست، و اپیدمیولوژیست‌ها برای تشخیص به‌موقع، کنترل، و پیشگیری از گسترش این بیماری تأکید دارد. همچنین آموزش گروه‌های پرخطر، افزایش آگاهی عمومی و بهبود نظام گزارش‌دهی از موارد بیماری در راستای مداخلات بهداشتی از الزامات کنترل اپیدمیولوژیک گال به‌شمار می‌روند.
مقدمه
گال (Scabies) نوعی آلودگی پوستی واگیر است که عامل آن مایت انسانی Sarcoptes scabiei var. hominis می‌باشد. این بیماری عمدتاً با خارش شدید، بثورات جلدی و درگیری نواحی خاصی از بدن همچون فضای بین انگشتان، مچ دست، زیر بغل، نواحی تناسلی و پستان‌ها بروز می‌کند. راه اصلی انتقال گال تماس مستقیم و طولانی‌مدت پوست با پوست افراد آلوده است، به‌ویژه در بین اعضای خانواده، ساکنان مشترک، یا شریکان جنسی. انتقال از طریق تماس‌های سطحی، نظیر دست دادن یا لمس‌های کوتاه‌مدت، به‌ندرت اتفاق می‌افتد و انتقال از طریق اشیایی مانند ملحفه یا لباس تنها در شرایط خاصی امکان‌پذیر است.
تشخیص بیماری گال معمولاً بر پایه تظاهرات بالینی و معاینه پوست صورت می‌گیرد، اما در موارد قطعی نیاز به تأیید میکروسکوپی مایت، تخم یا مدفوع آن وجود دارد. برآوردهای جهانی حاکی از آن است که تا سال ۲۰۱۵، بیش از ۲۰۰ میلیون نفر از جمعیت جهان به این بیماری مبتلا بوده‌اند. مطالعه بار جهانی بیماری‌ها (GBD 2015) نیز افزایش ۶.۶ درصدی در بروز جهانی گال طی بازه زمانی ۲۰۰۵ تا ۲۰۱۵ را گزارش کرده است. شواهد موجود نشان می‌دهد که گال دارای الگوی فصلی بوده و عمدتاً در فصل‌های سرد سال، به‌ویژه زمستان و پاییز، شیوع بیشتری دارد.
بیشترین میزان بروز این بیماری در مناطق گرمسیری از جمله آسیای شرقی و جنوب‌شرقی، اقیانوسیه، آمریکای لاتین و جنوب آسیا گزارش شده است. با این‌حال، در کشورهای اروپایی، مطالعات اپیدمیولوژیک بسیار محدودند و در بسیاری از کشورها نیز بیماری گال جزو بیماری‌های گزارش‌پذیر محسوب نمی‌شود. این مسئله سبب شده تا میزان واقعی بروز و شیوع بیماری در سطح منطقه‌ای و جهانی همچنان ناشناخته باقی بماند.
بیماری گال در تمام گروه‌های سنی و جنسی دیده می‌شود، اما از شایع‌ترین بیماری‌های پوستی دوران کودکی به شمار می‌رود. با این حال، در سال‌های اخیر، رشد فزاینده‌ای در گزارش‌های مرتبط با شیوع گال در میان جمعیت‌های مهاجر، پناهجویان، و ساکنان مراکز نگهداری در اروپا، به‌ویژه کشورهای غربی، مشاهده شده است. شرایط زندگی متراکم، کمبود امکانات بهداشتی و تأخیر در تشخیص، از عوامل تسهیل‌کننده انتشار بیماری در این جمعیت‌ها محسوب می‌شوند.
سازمان جهانی بهداشت با درک اهمیت فزاینده این بیماری در حوزه بهداشت جهانی، گال را در فهرست بیماری‌های گرمسیری نادیده‌گرفته‌شده (NTDs) قرار داده و اقدامات اولیه‌ای برای تدوین راهبردهای یکپارچه کنترل و مدیریت آن آغاز کرده است.
در کشور کرواسی نیز طی سال‌های اخیر، افزایش چشمگیری در تعداد موارد ابتلا به گال گزارش شده که توجه پزشکان و متخصصان پوست را به خود جلب کرده است. با این حال، تاکنون تحلیل جامع و سیستماتیکی از روندهای اپیدمیولوژیک این بیماری در سطح ملی منتشر نشده است. بر این اساس، مطالعه حاضر با هدف بررسی الگوی زمانی و مکانی بروز گال در کرواسی و به‌ویژه شهر زاگرب طراحی شده تا با تحلیل داده‌های رسمی بهداشتی، زمینه‌ساز تدوین راهکارهای کنترل مؤثر و مداخلات پیشگیرانه مناسب در این حوزه گردد.
روش‌شناسی
نوع مطالعه
این پژوهش از نوع مطالعات اپیدمیولوژیک اکولوژیک ترکیبی است که به بررسی الگوهای زمانی و مکانی شیوع بیماری گال در کشور کرواسی طی دوره‌ای ۱۱ ساله (۲۰۰۷ تا ۲۰۱۷) می‌پردازد. تمرکز تحلیلی ویژه‌ای بر بازه چهار ساله ۲۰۱۴ تا ۲۰۱۷ در این مطالعه صورت گرفته است.
واحدهای مشاهده
مطالعه دارای سه سطح مشاهده است:
- در تحلیل زمانی ملی، هر سال تقویمی به‌عنوان یک واحد مشاهده در نظر گرفته شد.
- در شهر زاگرب، داده‌ها به‌صورت ماهیانه تحلیل گردیدند.
- در تحلیل مکانی (جغرافیایی)، ۲۱ استان کشور کرواسی به‌عنوان واحدهای مشاهده مورد بررسی قرار گرفتند.
منابع داده
اطلاعات مورد استفاده در این مطالعه از پایگاه داده رسمی موسسه ملی بهداشت عمومی کرواسی استخراج شده‌اند. این داده‌ها از گزارش‌های الزامی بیماری‌های واگیر ناشی از قانون بهداشت کرواسی و آیین‌نامه‌های مربوطه جمع‌آوری می‌شوند. همه موارد مشکوک به بیماری‌های واگیر از جمله گال، توسط پزشکان دارای مجوز و مراکز درمانی، از طریق پرسشنامه‌های استاندارد به شبکه اپیدمیولوژی ارسال می‌شوند.
لازم به ذکر است که در این مطالعه هیچ‌گونه اطلاعات فردی قابل شناسایی استفاده نشده و داده‌ها صرفاً به‌صورت تجمیعی در سطح استانی یا شهری مورد تحلیل قرار گرفتند.
تعریف مورد (Case Definition)
مورد گال در این مطالعه به یکی از دو شکل زیر تعریف شد:
- مشاهده مستقیم مایت، تخم یا مدفوع آن در نمونه‌های پوستی از طریق میکروسکوپ.
- وجود علائم بالینی کلاسیک به همراه تماس اپیدمیولوژیک با موارد تأییدشده.
شیوه تحلیل آماری
| نوع تحلیل | روش استفاده‌شده |
|---|---|
| تحلیل روند زمانی | محاسبه نرخ بروز سالانه و میانگین‌های متحرک |
| تحلیل مقایسه‌ای میان استان‌ها | آزمون کای‌دو (Chi-Square) بر اساس سرشماری سال ۲۰۱۱ |
| همبستگی میان مهاجرت، گردشگری و گال | ضریب همبستگی کندال (Kendall’s tau) |
| نرم‌افزار تحلیل | SPSS نسخه ۲۰ برای ویندوز (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) |
شاخص‌های آماری در سطح معناداری ۰.۰۵ و ۰.۰۱ تفسیر شده‌اند. همچنین برای ارزیابی همبستگی‌ها و روندها از ضرایب استاندارد شده رگرسیون (β) در بازه −۱ تا +۱ استفاده شد.
یافته‌ها
۱. الگوی زمانی شیوع گال در سطح ملی (۲۰۰۷ تا ۲۰۱۷)
نتایج بررسی داده‌های ملی نشان می‌دهد که میزان شیوع بیماری گال در کرواسی طی بازه‌ی ۱۱ ساله‌ی مورد مطالعه به‌صورت قابل‌توجهی افزایش یافته است. در سال ۲۰۰۷، نرخ خام بروز گال در کشور پایین بود اما تا سال ۲۰۱۷، این نرخ شش برابر افزایش یافت. بیشترین رشد در چهار سال پایانی این بازه (۲۰۱۴ تا ۲۰۱۷) مشاهده شده است.
این افزایش شامل رشد مداوم موارد گزارش‌شده در بین کودکان و نوجوانان بوده که از جمله گروه‌های سنی پرخطر محسوب می‌شوند.
۲. شیوع گال بر اساس گروه سنی (۲۰۱۴ تا ۲۰۱۷)
در جدول زیر، میانگین نرخ بروز بیماری گال به تفکیک گروه‌های سنی در چهار سال بررسی شده نمایش داده شده است:
| گروه سنی (سال) | میانگین نرخ بروز (در هر ۱۰۰٬۰۰۰ نفر) |
|---|---|
| ۰ تا ۴ سال | ۹۱.۵۶ |
| ۵ تا ۹ سال | ۴۳.۷۲ |
| ۱۰ تا ۱۴ سال | ۷۰.۶۲ |
| ۱۵ تا ۱۹ سال | ۸۷.۸۵ |
| ۲۰ تا ۲۹ سال | ۲۸.۰۹ |
| ۳۰ تا ۳۹ سال | ۸۵.۳۹ |
| ۴۰ تا ۴۹ سال | ۲۸.۹۴ |
| ۵۰ تا ۵۹ سال | ۳۲.۴۱ |
| ۶۰ سال به بالا | ۲۸.۰۱ |
یافته کلیدی: بیشترین میزان بروز بیماری در میان گروه‌های سنی کودکان زیر ۴ سال، دانش‌آموزان دبستانی (۵–۹ سال)، و نوجوانان ۱۵–۱۹ ساله مشاهده شد. این الگو نشان می‌دهد که کودکان و نوجوانان به‌ویژه در محیط‌های شلوغ مانند مهدکودک، مدرسه و خوابگاه‌ها در معرض خطر بالاتری هستند.
۳. الگوی زمانی شیوع گال در شهر زاگرب (۲۰۱۴ تا ۲۰۱۷)
در شهر زاگرب، پایتخت کرواسی، نرخ بروز بیماری گال طی بازه چهارساله ۲۰۱۴ تا ۲۰۱۷ با افزایشی سه‌برابری همراه بوده است. بیشترین موارد ابتلا در فصل‌های زمستان و پاییز به ثبت رسیدند، که این امر بر تأثیر عوامل فصلی بر اپیدمیولوژی بیماری گال تأکید دارد.
نمودارهای ترسیم‌شده در مطالعه نشان می‌دهند که ماه‌های دسامبر، ژانویه و فوریه بیشترین سهم را در بروز موارد داشته‌اند. این یافته‌ها با سایر مطالعات جهانی مطابقت دارد که شرایط آب‌وهوایی سرد و مرطوب را به‌عنوان عامل تسهیل‌کننده انتقال گال معرفی می‌کنند.
در همین بازه زمانی، ۱۳ مورد شیوع (Outbreak) در زاگرب ثبت شد، که نیمی از آن‌ها درون خانواده‌ها و نیمی دیگر در مراکز مراقبتی بزرگسالان مانند خانه سالمندان رخ داده است.
۴. الگوی مکانی شیوع گال در سطح استان‌ها و ارتباط با مهاجرت و گردشگری
در سطح استان‌های کرواسی، اختلاف‌های چشمگیری در نرخ بروز بیماری مشاهده شد. به‌ویژه استان‌های مرزی از جمله:
- استان واراژدین (Varaždin)
- ووکوار-سریِم (Vukovar-Srijem)
- سیساک-موسلاوینا (Sisak-Moslavina)
- اوسییک-بارانیا (Osijek-Baranja)
- مدجیموریه (Međimurje)
دارای بالاترین نرخ شیوع در سال‌های پایانی بودند. این استان‌ها غالباً در مسیر جریان مهاجرتی پناهجویان و مهاجران قرار دارند و همچنین با کشورهای همسایه با شیوع بالای گال (همچون بوسنی، صربستان، کوزوو) مرز مشترک دارند.
در سال ۲۰۱۷، بیش از ۲۲۰۰ مورد ابتلا در سراسر کرواسی گزارش شد که نرخ خام بروز معادل ۵۱.۹ در هر ۱۰۰,۰۰۰ نفر جمعیت بود. در مقابل، نرخ بروز در برخی استان‌ها دو برابر این میانگین ملی بود.
همبستگی با مهاجرت و گردشگری
| شاخص | ضریب همبستگی کندال (τ) | معناداری آماری (p) |
|---|---|---|
| مهاجرت و شیوع گال | 0.153 | 0.345 (غیر معنادار) |
| گردشگری و شیوع گال | -0.052 | 0.878 (غیر معنادار) |
اگرچه روند کلی نشان‌دهنده افزایش مهاجرت، گردشگری و شیوع گال به‌صورت همزمان در بازه‌ی ۲۰۱۴–۲۰۱۷ بود، اما تحلیل آماری رابطه معناداری بین آن‌ها را نشان نداد.
۵. شیوع بیماری گال در خانواده‌ها و مراکز مراقبتی
در دوره چهارساله ۲۰۱۴ تا ۲۰۱۷، مجموعاً ۱۰۶ مورد شیوع گال در سراسر کرواسی گزارش شد. تحلیل‌ها نشان دادند که این موارد عمدتاً در دو گروه اصلی رخ داده‌اند:
- درون خانواده‌ها: تأخیر در تشخیص اولیه توسط پزشکان عمومی، علائم غیر اختصاصی در مراحل ابتدایی، و نبود آگاهی عمومی منجر به تداوم انتقال درون‌خانوادگی شده است. بسیاری از این موارد، ماه‌ها ادامه داشته‌اند.
- مراکز مراقبتی بزرگسالان: بیش از ۸۰٪ از شیوع‌ها در مراکز نگهداری سالمندان، خانه‌های نگهداری افراد دارای ناتوانی ذهنی، و مراکز روان‌پزشکی گزارش شد. در این مکان‌ها، به‌ویژه در سالمندان دارای نقص ایمنی، نوعی از گال شدیدتر موسوم به crusted scabies مشاهده شده است.
در حدود ۴۰٪ از شیوع‌ها، مدت انتقال بیش از یک ماه طول کشیده است، که نشان‌دهنده ناکارآمدی در مداخلات به‌موقع بهداشتی در بسیاری از این مراکز می‌باشد.
همچنین، اولین مورد رسمی شیوع گال در یک مرکز پناهجویان در پاییز ۲۰۱۶ در زاگرب ثبت و طی سه ماه مهار شد. این مورد اهمیت نقش مهاجرت و شرایط ازدحامی بر انتقال بیماری را نمایان می‌کند.
۶. نمودارها و تحلیل روند هم‌زمانی با مهاجرت و گردشگری
نمودار درصد نسبی تغییر در تعداد گردشگران، مهاجران و بیماران مبتلا به گال در سطح ملی کرواسی طی ۲۰۱۴ تا ۲۰۱۷ به‌صورت زیر خلاصه می‌شود:
- گردشگری: روند افزایشی تقریباً خطی و پایدار در تمام استان‌ها.
- مهاجرت: افزایش نسبی در اغلب استان‌ها، با موارد استثنا (کاهش جزئی در دو استان).
- گال: روند غیر یکنواخت — کاهش در سال ۲۰۱۵، جهش در ۲۰۱۶، سپس پایداری در ۲۰۱۷.
این نوسانات نشان می‌دهند که اگرچه هم‌زمانی میان سه عامل وجود دارد، اما همبستگی آماری بین آن‌ها ضعیف یا نامعنا بوده و نیازمند تحلیل‌های عمیق‌تری است.
بحث و تفسیر یافته‌ها
۱. تبیین روند افزایشی شیوع گال در کرواسی
یافته‌های این مطالعه افزایش چشمگیر شیوع بیماری گال را در کرواسی طی سال‌های ۲۰۰۷ تا ۲۰۱۷ تأیید می‌کنند؛ به‌گونه‌ای که نرخ بروز در سطح ملی تا ۶ برابر افزایش یافته و بیشترین رشد در فاصله زمانی ۲۰۱۴ تا ۲۰۱۷ رخ داده است. این افزایش، به‌ویژه در کودکان و نوجوانان، زنگ خطری برای نظام سلامت و مراقبت‌های اولیه است.
علت اصلی این روند را می‌توان در عوامل زیر جست‌وجو کرد:
- تأخیر در تشخیص توسط پزشکان عمومی و تشابه علائم با بیماری‌های پوستی دیگر
- تماس نزدیک درون خانواده‌ها و مراکز شلوغ مانند مهدکودک‌ها، مدارس و خانه‌های سالمندان
- ناآگاهی بیماران نسبت به ماهیت واگیر بیماری و نیاز به درمان همزمان اعضای خانواده
۲. رابطه با مهاجرت، سفر و موقعیت جغرافیایی
گرچه تحلیل آماری رابطه معناداری بین مهاجرت، گردشگری و افزایش گال نشان نداد، اما داده‌ها حاکی از آن هستند که:
- استان‌های مرزی با کشورهایی نظیر بوسنی و صربستان بالاترین نرخ بروز را داشته‌اند.
- نخستین مورد اپیدمی گال در یک مرکز پناهجویان در سال ۲۰۱۶ به ثبت رسیده است.
- گزارش‌های مشابه از کشورهای اروپایی نیز بر افزایش گال در میان مهاجران، پناهجویان و مسافران تأکید دارند.
این هم‌زمانی‌ها حاکی از تأثیر غیرمستقیم جابه‌جایی‌های انسانی بر انتقال بیماری است، به‌ویژه در صورت عدم غربالگری یا درمان مناسب در بدو ورود.
۳. نقش فصل، آب‌وهوا و تجمعات جمعی
مطابق یافته‌ها، بیشترین موارد ابتلا در فصل‌های زمستان و پاییز ثبت شده‌اند. بررسی‌ها نشان داده‌اند که:
- کاهش دما و افزایش رطوبت با افزایش بروز گال همبستگی دارد.
- در فصول سرد، تماس‌های انسانی در فضاهای بسته افزایش می‌یابد که عامل مؤثری در انتقال گال است.
- علاوه بر آن، جشنواره‌ها، کنسرت‌ها، و سفرهای تابستانی ممکن است زمینه تماس‌های فیزیکی گسترده و ابتلای پنهان را فراهم کنند.
۴. مراکز مراقبتی و چالش کنترل بیماری
نتایج نشان می‌دهد که مراکز مراقبت از سالمندان و خانه‌های نگهداری بیماران مزمن روان‌پزشکی در معرض اپیدمی‌های طولانی‌مدت گال قرار دارند. دلایل این موضوع عبارتند از:
- ضعف سیستم ایمنی ساکنان
- تأخیر در گزارش‌دهی موارد
- عدم اجرای درمان همزمان برای کارکنان و سایر بیماران
همچنین حدود ۱۰٪ از موارد ابتلا در کارکنان مراقبتی گزارش شده که نشان‌دهنده نقص در رعایت بهداشت شغلی و حفاظت فردی است.
۵. نقاط قوت و محدودیت‌ها
| نقاط قوت مطالعه | محدودیت‌ها |
|---|---|
| استفاده از داده‌های ملی اجباری و رسمی | عدم دسترسی به داده‌های فردی و جزئیات بالینی |
| تحلیل همزمان عوامل زمانی، مکانی و فصلی | عدم پاسخ کامل مراکز درمانی به فرم‌های گزارش‌دهی |
| نخستین تحلیل اپیدمیولوژیک گال در منطقه بالکان | عدم امکان بررسی کامل علل رفتاری، فرهنگی یا اقتصادی |
نتیجه‌گیری و پیشنهادها
مطالعه حاضر افزایش قابل‌توجه شیوع بیماری گال در کرواسی را طی یک دهه گذشته به اثبات رساند. الگوی بروز بیماری در این کشور از چند جهت حائز اهمیت است: از جمله افزایش مداوم نرخ ابتلا، تمرکز شیوع در گروه‌های سنی کودکان و نوجوانان، تفاوت‌های جغرافیایی معنادار میان استان‌ها، و نقش کلیدی مراکز مراقبتی در بروز اپیدمی‌های مکرر.
افزایش تماس انسانی در فصول سرد، مهاجرت‌های منطقه‌ای، ضعف در تشخیص اولیه توسط پزشکان عمومی، و نبود راهبرد هماهنگ ملی برای غربالگری، تشخیص و درمان، از جمله عواملی هستند که احتمالاً در این روند افزایشی مؤثر بوده‌اند.
با توجه به نتایج به‌دست‌آمده، پیشنهادهای زیر قابل ارائه است:
الف) برای نظام سلامت و سیاست‌گذاران:
- تدوین دستورالعمل ملی تشخیص و درمان گال بر پایه شواهد علمی و در هماهنگی با سازمان جهانی بهداشت
- غربالگری اولیه مهاجران، پناهجویان و ساکنان مراکز مراقبتی در بدو ورود یا پذیرش
- آموزش پزشکان عمومی در زمینه علائم غیر اختصاصی گال و نحوه تشخیص افتراقی با سایر بیماری‌های پوستی
ب) برای مراکز مراقبتی و آموزشی:
- الزام به درمان همزمان ساکنان، کارکنان و تماس‌های نزدیک در صورت شناسایی حتی یک مورد گال
- برگزاری کارگاه‌های آموزشی برای کارکنان مهدکودک‌ها، خانه سالمندان و مدارس
- تدوین پروتکل‌های ایزولاسیون و پاکسازی محیطی مؤثر در صورت بروز اپیدمی
ج) برای پژوهش‌های آینده:
- انجام مطالعات مشابه در سایر کشورها و مناطق با شیوع بالا به‌منظور مقایسه اپیدمیولوژیک منطقه‌ای
- بررسی رابطه دقیق میان رفتارهای فردی، سبک زندگی، و شیوع گال به‌ویژه در نوجوانان
- ارزیابی اثرگذاری مداخلات آموزشی و بهداشتی در کاهش میزان انتقال در محیط‌های پرجمعیت
در نهایت، کنترل مؤثر بیماری گال نیازمند همکاری منسجم میان پزشکان عمومی، متخصصان پوست، اپیدمیولوژیست‌ها، مسئولان بهداشت عمومی، و آموزشگران سلامت است. تنها با افزایش آگاهی، هماهنگی نهادی، و اجرای سیاست‌های پیشگیرانه می‌توان از روند افزایشی این بیماری جلوگیری کرد.
بدون دیدگاه