مقدمه
بیماری تب روماتیسمی (Acute Rheumatic Fever – ARF) و پیامد مزمن آن، بیماری روماتیسم قلبی (Rheumatic Heart Disease – RHD)، از جمله بیماری‌های غیرواگیر مهم هستند که به‌طور نامتناسبی بر جوامع کم‌برخوردار تأثیر می‌گذارند. در این شرایط، بار بیماری نه تنها به دلیل عوارض جسمی آن بلکه به واسطه پیامدهای اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی، بسیار قابل توجه است. عامل اصلی بروز ARF، واکنش ایمنی بدن در برابر باکتری Streptococcus pyogenes (گروه A استرپتوکوک، GAS) است که به‌طور کلاسیک از طریق فارنژیت منتقل می‌شود. با این حال، در برخی جوامع به‌ویژه مناطق بومی استرالیا، فرضیه‌هایی وجود دارد مبنی بر اینکه پوست و عفونت‌های سطحی مانند امپتیگو نیز ممکن است نقطه آغازین زنجیره پاتولوژیک تا RHD باشند.
یکی از عوامل خطر ابتلا به امپتیگو، بیماری پوستی گال (scabies) است که می‌تواند منجر به خارش شدید و خراشیدگی پوست و در نتیجه تسهیل ورود باکتری‌ها گردد. این بیماری در بسیاری از مناطق بومی استرالیا شایع است و توسط گونه انسانی کنه Sarcoptes scabiei var. hominis منتقل می‌شود. با این حال، در سال‌های اخیر توجه پژوهشگران به گونه حیوانی این انگل نیز جلب شده است؛ به‌ویژه گونه Sarcoptes scabiei var. canis که مختص سگ‌هاست و در جمعیت‌های حیوانات خانگی به‌ویژه سگ‌های آزاد در مناطق دورافتاده استرالیا به‌طور بومی وجود دارد.
درحالی‌که مطالعات اولیه در دهه ۹۰ میلادی احتمال انتقال گونه‌ی سگ به انسان را رد کرده بودند، اما پژوهش‌های ژنتیکی جدیدتر، به‌ویژه فایلوژنتیک‌های انجام‌شده توسط Morrison (2005) و Zhao et al. (2015)، نشان داده‌اند که دسته‌بندی ژنتیکی انگل‌های انسانی و حیوانی الزاماً مجزا نیستند. این یافته‌ها نشان می‌دهند که امکان انتقال متقابل این انگل بین انسان و سگ وجود دارد و در نتیجه مدیریت بیماری گال تنها در سطح انسانی نمی‌تواند کافی باشد.
با توجه به تلاش‌های جاری در قالب برنامه «RHD Endgame Strategy» برای حذف بیماری روماتیسم قلبی تا سال ۲۰۳۱ در استرالیا، این پرسش مطرح می‌شود که آیا در این برنامه جامع، کنترل بیماری گال سگ‌ها نیز باید لحاظ شود؟ در این مقاله، به بررسی دقیق این پرسش می‌پردازیم و با اتکا به داده‌های ژنتیکی، اپیدمیولوژیک و فرهنگی، لزوم تجدیدنظر در سیاست‌های بهداشتی در حوزه کنترل بیماری‌های زئونوتیک را مورد تأکید قرار می‌دهیم.
اپیدمیولوژی و بار بیماری
بیماری تب روماتیسمی (ARF) و بیماری روماتیسم قلبی (RHD) از مهم‌ترین بیماری‌های مزمن قابل پیشگیری در جوامع بومی استرالیا به شمار می‌روند. اگرچه این بیماری‌ها عموماً با کشورهای کم‌درآمد و با زیرساخت بهداشتی ضعیف مرتبط هستند، اما در میان جمعیت‌های بومی مانند بومیان استرالیا و جزایر تنگه تورس (Torres Strait Islanders)، نرخ بروز و شیوع این بیماری‌ها به طرز نگران‌کننده‌ای بالاست و از بالاترین آمارهای جهانی محسوب می‌شود.
بر اساس مطالعه‌ای کشوری که بین سال‌های ۲۰۱۵ تا ۲۰۱۷ انجام شد، نرخ بروز استانداردشده‌ی تب روماتیسمی اولیه در میان بومیان استرالیا ۱۲۴.۱ برابر بیشتر از سایر گروه‌ها گزارش شده است. به‌طور دقیق، این نرخ معادل ۷۱.۹ مورد به ازای هر ۱۰۰٬۰۰۰ نفر در جمعیت بومی در مقایسه با کمتر از ۱ مورد در جمعیت غیر بومی بوده است. همچنین، شیوع بیماری روماتیسم قلبی در جمعیت بومی ۶۱.۴ برابر بیشتر از سایر گروه‌ها گزارش شد.
این تفاوت‌ها نه تنها بیانگر نابرابری در دسترسی به مراقبت‌های بهداشتی است، بلکه نشان‌دهنده‌ی تأثیرات عمیق و پایدار استعمار، فقر مزمن، و شرایط زندگی غیربهداشتی در این جوامع نیز هست. به‌ویژه در مناطق دورافتاده، عدم دسترسی پایدار به خدمات پیشگیرانه، درمانی، و آموزش سلامت از جمله عوامل تشدیدکننده‌ی شیوع این بیماری‌ها به شمار می‌آید.
در جدول زیر، مقایسه‌ای میان نرخ بروز و شیوع بیماری در جمعیت بومی و غیربومی ارائه شده است:
مقایسه نرخ بروز و شیوع ARF و RHD بین جمعیت‌های بومی و غیربومی استرالیا
| شاخص اپیدمیولوژیک | جمعیت بومی استرالیا | جمعیت غیربومی استرالیا | نسبت اختلاف |
|---|---|---|---|
| بروز ARF (در هر ۱۰۰,۰۰۰ نفر) | 71.9 | 0.58 | 124.1 برابر بیشتر |
| شیوع RHD (در هر ۱۰۰,۰۰۰ نفر) | 1336.2 | 21.8 | 61.4 برابر بیشتر |
| میانگین طول عمر کمتر | -8 سال | مرجع | – |
منبع: داده‌های برگرفته از مطالعه Katzenellenbogen و همکاران، 2020
علاوه بر بار بالای بیماری، پیامدهای درمانی نیز سنگین و طولانی‌مدت است. در بسیاری از موارد، بیماران ناچار به تزریق ماهیانه‌ی داروی بنزاتین پنی‌سیلین هستند که فرآیندی دردناک و وابسته به دسترسی منظم به مراکز بهداشتی است. در صورت عدم پیگیری درمان، خطر آسیب‌های دائمی به دریچه‌های قلب و مرگ زودرس وجود دارد.
با توجه به پیش‌بینی‌هایی که در سال ۲۰۱۸ ارائه شده، در صورت ثبات وضعیت کنونی، تا سال ۲۰۳۱ بیش از ۵۰۰۰ نفر از بومیان استرالیا با بیماری روماتیسم قلبی زندگی خواهند کرد و بیش از ۶۵۰ نفر به دلیل این بیماری جان خود را از دست خواهند داد. هزینه‌ی درمانی مستقیم این بیماری‌ها نیز بیش از ۳۰۰ میلیون دلار استرالیا برآورد شده است.
پاتوژنز: از گال تا بیماری قلبی
پیشرفت بیماری روماتیسم قلبی در بسیاری از جوامع بومی به‌ویژه در مناطق گرمسیر و نیمه‌گرمسیر، از یک مسیر خاص پاتولوژیک تبعیت می‌کند که با بیماری‌های سطحی پوست آغاز شده و به التهاب‌های مزمن قلبی منتهی می‌گردد. این زنجیره بیماری در اغلب موارد از یک عفونت باکتریایی سطحی مانند امپتیگو ناشی از GAS شروع می‌شود؛ عفونتی که می‌تواند با خارش و خراش پوست در اثر گال همراه باشد.
گال (Scabies)
گال یک بیماری پوستی مسری و بسیار خارش‌آور است که توسط کنه‌ی Sarcoptes scabiei ایجاد می‌شود. خارش شدید ناشی از فعالیت کنه در زیر پوست، منجر به خراشیدگی پوست و آسیب به سد دفاعی اپیدرم می‌شود. در نتیجه، باکتری‌های سطح پوست مانند GAS به‌راحتی وارد بافت شده و باعث ایجاد امپتیگو می‌شوند.
امپتیگو (Impetigo)
امپتیگو یک عفونت سطحی پوستی شایع در کودکان است که به‌طور ویژه در جوامعی با دسترسی محدود به آب، بهداشت و درمان مشاهده می‌شود. گونه غالب در این نوع عفونت Streptococcus pyogenes (GAS) است که در صورت عدم درمان، می‌تواند منجر به پاسخ خودایمنی بدن شود.
تب روماتیسمی (ARF)
در پاسخ به GAS، سیستم ایمنی بدن ممکن است علیه بافت‌های خودی بدن به‌ویژه در مفاصل، پوست، مغز و مهم‌تر از همه قلب، واکنش نشان دهد. این وضعیت به ARF شناخته می‌شود که اغلب با علائمی مانند تب، التهاب مفاصل، کره، راش‌های پوستی و التهاب قلب همراه است.
بیماری روماتیسم قلبی (RHD)
در صورت تکرار حملات ARF، بافت دریچه‌های قلب به‌ویژه دریچه میترال دچار آسیب می‌شود و این تخریب می‌تواند منجر به نارسایی قلبی، سکته و مرگ زودرس شود.
گال زئونوتیک و نقش سگ‌ها در انتقال به انسان
گال زئونوتیک به نوعی از بیماری گال اطلاق می‌شود که از حیوان به انسان منتقل می‌شود. در این زمینه، گونه‌ی Sarcoptes scabiei var. canis که به‌طور اختصاصی در سگ‌ها زندگی می‌کند، موضوع بحث بسیاری از مطالعات اپیدمیولوژیک و ژنتیکی بوده است. این نوع کنه به‌ویژه در جوامعی که سگ‌ها به‌صورت آزادانه زندگی می‌کنند و ارتباط نزدیکی با انسان دارند، از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است.
تمایز گونه‌ای یا اشتراک ژنتیکی؟
در دهه ۹۰ میلادی، مطالعات اولیه مانند تحقیق Walton و همکاران (1999) ادعا کردند که کنه‌های انسانی و سگ از نظر ژنتیکی مجزا هستند و انتقال بین گونه‌ای را بعید دانستند. اما با پیشرفت تکنیک‌های فایلوژنتیک، شواهدی ارائه شد که این فرض را زیر سوال برد.
- Morrison (2005): با استفاده از تحلیل شبکه‌ای ژن‌های کنه‌ها، نشان داد که نمونه‌های انسانی و سگ در درخت فایلوژنتیک به‌طور پراکنده قرار دارند، و نه به‌صورت دو خوشه جداگانه. این یافته نشان‌دهنده‌ی امکان انتقال متقابل، به‌ویژه از سگ به انسان است.
- Zhao و همکاران (2015): با تحلیل ژن mtDNA cox1، دریافتند که برخی از کنه‌های انسانی در استرالیا از نظر ژنتیکی بیشترین شباهت را با نمونه‌های سگ‌های همان منطقه دارند. این هم‌خوشه‌ای با بیش از ۹۷٪ اعتبار آماری، به‌طور مشخص احتمال انتقال زئونوتیک را تقویت می‌کند.
مقایسه یافته‌های مطالعات ژنتیکی در مورد S. scabiei
| مطالعه | تکنیک | یافته کلیدی | نتیجه‌گیری |
|---|---|---|---|
| Walton et al. (1999) | مارکرهای ژنتیکی محدود | تمایز کامل بین کنه انسانی و سگ | انتقال بعید دانسته شد |
| Morrison (2005) | Network Phylogeny | اختلاط نمونه‌های انسانی و سگ | انتقال از سگ به انسان محتمل است |
| Zhao et al. (2015) | mtDNA cox1 Tree | هم‌خوشه‌ای قوی انسانی-سگی | انتقال زئونوتیک تأییدشده |
شواهد بالینی و گزارش‌های موردی
گزارش‌های متعددی از ابتلای انسان‌ها به نوع کنه‌ی سگ منتشر شده است. اگرچه در اغلب موارد این عفونت‌ها خودبه‌خود محدود می‌شوند (self-limiting)، اما برخی از آن‌ها با خارش شدید، التهاب پوستی و آسیب‌های روحی همراه بوده‌اند. این واقعیت همراه با داده‌های ژنتیکی، تأکید مجددی است بر لزوم توجه به نقش سگ‌ها در انتقال گال در برنامه‌های سلامت عمومی.
اهمیت سگ‌ها در جوامع بومی و چالش‌های مدیریت آن‌ها
در بسیاری از جوامع بومی استرالیا، به‌ویژه در مناطق دورافتاده، سگ‌ها تنها به‌عنوان حیوان خانگی یا محافظ شناخته نمی‌شوند، بلکه بخشی از ساختار فرهنگی، اجتماعی و حتی روحانی زندگی مردم هستند. نقش آن‌ها به‌عنوان محافظ خانه، همراه کودکان، شکارچی در طبیعت، و نماد معنوی در داستان‌های اسطوره‌ای (Dreaming stories)، جایگاهی منحصر‌به‌فرد به آن‌ها بخشیده است.
مطالعات انجام‌شده در مناطق شمالی استرالیا نشان می‌دهد که تعداد سگ‌ها در این جوامع به‌طور میانگین ۲۲ تا ۶۲ سگ به ازای هر ۱۰۰ نفر جمعیت انسانی است؛ آماری که به‌طور قابل توجهی بالاتر از میانگین کشوری استرالیا (۱۶ سگ در هر ۱۰۰ نفر) می‌باشد. اکثر این سگ‌ها «مالکیت‌دار» ولی آزاد (free-roaming owned dogs) هستند.
فواید و نقش‌های چندگانه سگ‌ها
| نقش سگ‌ها | توضیح |
|---|---|
| همراه اجتماعی | ارتباط عاطفی، حمایت روحی و امنیت برای کودکان و خانواده‌ها |
| شکارچی و محافظ | مشارکت در فعالیت‌های شکار و محافظت از خانه و دارایی |
| نماد فرهنگی | حضور در افسانه‌ها، باورهای سنتی و ساختار خویشاوندی بومی |
| ارزش سلامت ذهنی | بهبود احساس تعلق اجتماعی و کاهش احساس انزوا در مناطق دورافتاده |
چالش‌های مدیریت سگ‌ها
با وجود نقش‌های مثبت فراوان، افزایش بی‌رویه جمعیت سگ‌ها و عدم کنترل کافی بر سلامت و بهداشت آن‌ها، منجر به مشکلات عدیده‌ای در حوزه بهداشت عمومی شده است. برخی از چالش‌های اصلی عبارتند از:
- نبود بودجه پایدار برای برنامه‌های کنترل جمعیت و درمان انگل‌های پوستی
- کمبود نیروی کار متخصص محلی (دامپزشکان، تکنسین‌ها)
- مقاومت فرهنگی در برابر عقیم‌سازی یا حذف سگ‌ها
- فاصله زیاد جغرافیایی و دشواری در اجرای برنامه‌های سراسری
با این حال، برنامه‌هایی که توسط Environmental and Animal Health Workers (EHWs) و با مشارکت مستقیم جامعه محلی طراحی و اجرا شده‌اند، نتایج مثبت‌تری داشته‌اند. این رویکردهای مشارکتی در تقاطع میان سلامت انسان و حیوان قرار دارند و نمونه‌ای عملی از مفهوم «One Health» محسوب می‌شوند.
برنامه‌های مدیریت سگ و اثرات آن بر سلامت عمومی
در سال ۲۰۲۰، استراتژی ملی «پایان بیماری روماتیسم قلبی» در استرالیا (RHD Endgame Strategy) معرفی شد. هدف اصلی این برنامه، ریشه‌کنی بیماری روماتیسم قلبی در استرالیا تا سال ۲۰۳۱ است. این برنامه بر پایه پیشگیری اولیه (primordial prevention) و ارتقاء سلامت از طریق مداخلات ساختاری و اجتماعی در سطح جامعه استوار است.
یکی از اجزای این برنامه، مفهومی تحت عنوان “9 اصول زندگی سالم” (Healthy Living Practices) است که شامل توصیه‌هایی برای بهبود زیرساخت‌ها و کاهش عوامل خطر محیطی می‌شود. اصل ششم این مجموعه به کاهش ریسک ناشی از حیوانات، حشرات و جوندگان اختصاص دارد. در همین راستا، از مدیریت سگ‌ها به‌عنوان بخشی از راهبرد کاهش عفونت‌های پوستی، حمایت شده است.
تردیدهای موجود در سیاست‌گذاری
با وجود آنکه حضور سگ‌ها در جوامع بومی با شیوع بالای بیماری‌های پوستی و گال همراه است، در اسناد رسمی هنوز توافق روشنی درباره نقش سگ‌ها در انتقال GAS یا امپتیگو وجود ندارد. به‌عنوان نمونه:
- در RHD Endgame Strategy، تأثیر برنامه‌های مدیریت سگ بر کاهش امپتیگو “شفاهی و غیرمستند” توصیف شده است.
- بر اساس یافته‌های فعلی، سگ‌ها ناقل مستقیم GAS نیستند، اما امکان انتقال سایر استرپتوکوک‌ها مانند گروه C به انسان از طریق تماس نزدیک با سگ‌ها ثبت شده است.
بررسی نقاط قوت و ضعف برنامه‌های مدیریت سگ در چارچوب سلامت عمومی
| عامل | نقاط قوت | نقاط ضعف |
|---|---|---|
| سلامت انسان | کاهش غیرمستقیم خارش و امپتیگو | نبود شواهد قطعی درباره انتقال GAS |
| سلامت حیوان | بهبود کیفیت زندگی سگ‌ها | کمبود دسترسی به دارو و واکسن |
| فرهنگ و جامعه | افزایش مشارکت محلی | مقاومت در برابر تغییر رفتار سنتی |
| ساختار اجرایی | استفاده از کارکنان محلی EHW | منابع مالی ناکافی و متناوب |
وضعیت داروهای ضدانگل برای سگ‌ها
توسعه داروهای با اثر طولانی‌مدت مانند Afoxolaner و Fluralaner برای درمان گال سگ‌ها، امکان طراحی برنامه‌های کنترلی پایدارتر را فراهم کرده است. این داروها در مطالعات میدانی موفق به کاهش چشمگیر بار کنه در سگ‌ها شده‌اند و به‌عنوان راه‌حلی عملی برای کنترل جمعیتی بیماری در نظر گرفته می‌شوند.
بررسی شواهد علمی و خلأهای تحقیقاتی
با توجه به بار بالای بیماری‌های پوستی و قلبی در جوامع بومی استرالیا، یکی از چالش‌های اصلی در سیاست‌گذاری سلامت عمومی، کمبود شواهد تجربی قوی برای تأیید یا رد نقش گال زئونوتیک در زنجیره بیماری است. اگرچه برخی داده‌ها از مطالعات ژنتیکی و اپیدمیولوژیک اشاره‌هایی به ارتباط میان گال سگ و خارش انسانی دارند، اما نبود کارآزمایی‌های مداخله‌ای بزرگ، مانعی اساسی در مسیر تصمیم‌گیری علمی محسوب می‌شود.
نقاط قوت شواهد موجود:
- داده‌های ژنتیکی: مطالعات فایلوژنتیک (Morrison، Zhao و همکاران) هم‌خوشه‌ای انگل‌های انسانی و حیوانی را نشان داده‌اند.
- شواهد بالینی: موارد مستند از خارش شدید انسانی ناشی از تماس با سگ آلوده به گال.
- رابطه خارش و امپتیگو: پژوهش‌ها نشان داده‌اند که درمان گال انسانی باعث کاهش قابل توجه در بروز امپتیگو می‌شود.
نقاط ضعف و خلأها:
- عدم وجود مطالعه‌ای که مستقیماً تأثیر درمان گال سگ‌ها را بر کاهش عفونت‌های انسانی (مانند امپتیگو یا GAS) بررسی کند.
- عدم تعیین دقیق مسیر پاتولوژیک از گال حیوانی به تب روماتیسمی (ارتباط غیرمستقیم و چندمرحله‌ای).
- نبود داده‌های کمی درباره اثربخشی داروهای ضدکنه در کاهش نرخ بیماری در سطح جامعه.
ارزیابی وضعیت شواهد علمی درباره گال زئونوتیک و سلامت انسان
| موضوع | وضعیت شواهد | نیاز به پژوهش |
|---|---|---|
| انتقال کنه از سگ به انسان | موردی، محدود ولی تأییدشده | بله، مطالعات جمعیتی |
| اثربخشی کنترل گال انسانی بر امپتیگو | شواهد قوی و چند مطالعه | نسبتاً کافی |
| تأثیر کنترل گال سگ بر سلامت انسان | شواهد وجود ندارد | بسیار بالا |
| مسیر مستقیم گال → امپتیگو → ARF | فرضیه‌محور و ناقص | بله، مطالعات طولی |
با توجه به پیامدهای بالقوه مرگ‌بار بیماری RHD و هزینه‌های بالای درمان در جوامع آسیب‌پذیر، اتخاذ رویکردی محتاطانه و پیشگیرانه حتی در صورت نبود شواهد کامل، قابل دفاع است. با این حال، برای تخصیص منابع پایدار، کارآزمایی‌های میدانی (intervention trials) ضروری است. این کارآزمایی‌ها باید تأثیر داروهای ضدانگل سگ‌ها بر شیوع گال و امپتیگو در جوامع انسانی را به‌طور کمی و بلندمدت بررسی کنند.
نتیجه‌گیری و پیشنهادات سیاست‌گذاری
بیماری تب روماتیسمی (ARF) و روماتیسم قلبی (RHD) همچنان از چالش‌برانگیزترین بیماری‌های مزمن در میان جوامع بومی استرالیا هستند. بررسی مسیر پاتولوژیک از خارش پوستی ناشی از گال تا پیشرفت به امپتیگو و سپس تب روماتیسمی، نشان می‌دهد که مدیریت بهداشتی صرفاً بر انسان نمی‌تواند به‌تنهایی مؤثر باشد، بلکه عوامل محیطی و حیوانی نیز باید به‌طور جامع در نظر گرفته شوند.
مطالعات ژنتیکی و فایلوژنتیک به‌طور فزاینده‌ای نشان می‌دهند که گونه‌ی کنه‌ی سگ‌ها (Sarcoptes scabiei var. canis) می‌تواند در شرایط خاص به انسان منتقل شود. همچنین، شواهد بالینی متعددی وجود دارد که تماس با سگ‌های آلوده منجر به خارش انسانی و آسیب‌های پوستی شده است. هرچند ارتباط مستقیم این زنجیره با بروز ARF هنوز قطعی نیست، اما در شرایطی که پیامد بیماری شدید، پرهزینه و نابرابر است، منطق پیشگیری مبتنی بر «کاهش تمام عوامل خطر» کاملاً موجه است.
برنامه RHD Endgame Strategy گام بزرگی در مسیر حذف ARF و RHD برداشته است، اما لازم است در بازبینی‌های آینده، مدیریت سلامت سگ‌ها به‌عنوان یک مؤلفه رسمی و ساختاریافته در دستور کار قرار گیرد. در این راستا، توصیه می‌شود:
پیشنهادات کلیدی:
- اجرای مطالعات میدانی (Intervention Trials):
- بررسی تأثیر داروهای ضدکنه در سگ‌ها بر نرخ امپتیگو انسانی
- ارزیابی اثرات بلندمدت کنترل گال زئونوتیک در سطح جامعه
- گنجاندن برنامه‌های پایدار کنترل انگل سگ در سیاست‌های رسمی سلامت عمومی:
- تأمین بودجه ثابت برای داروهای مؤثر مانند Afoxolaner و Fluralaner
- مشارکت فعال کارکنان بومی (EHWs) در اجرا و آموزش
- توسعه سیستم‌های نظارت و ثبت داده مشترک انسان–حیوان:
- پایش همزمان نرخ گال انسانی و حیوانی در مناطق بومی
- ثبت دقیق موارد خارش انسانی با منشأ حیوانی
- حمایت از رویکرد One Health:
- تشویق همکاری میان دامپزشکان، پزشکان، جامعه‌شناسان و برنامه‌ریزان محلی
- طراحی مداخلاتی که همزمان به سلامت انسان و حیوان کمک کند
در نهایت، اگر قرار است تا سال ۲۰۳۱ بیماری روماتیسم قلبی در استرالیا حذف شود، باید تمام زوایای خطر حتی آن‌هایی که تاکنون کمتر مورد توجه قرار گرفته‌اند، در سیاست‌گذاری لحاظ شود. کنترل بیماری گال در سگ‌ها نه‌تنها یک موضوع بهداشتی، بلکه اقدامی پیشگیرانه، اخلاقی، و فرهنگی در مسیر سلامت فراگیر است.
بدون دیدگاه