مقدمه
گال (Scabies) یکی از شایع‌ترین بیماری‌های پوستی با منشأ انگلی است که توسط مایت سارکوپتس اسکابی گونه hominis ایجاد می‌شود. این بیماری یک مشکل سلامت عمومی جهانی محسوب می‌گردد و سالانه بیش از ۳۰۰ میلیون نفر در جهان به آن مبتلا می‌شوند. ارتباط بین عامل بیماری‌زا و تظاهر بالینی آن، نخستین‌بار در سال ۱۶۸۷ میلادی توسط جیووانی کازیمو بونومو مطرح گردید و از آن زمان تاکنون گال به‌عنوان یک بیماری مزمن و اغلب پنهان‌کارانه، مورد توجه ویژه متخصصان پوست و بیماری‌های عفونی قرار گرفته است.
گرچه درگیری‌های پوستی عمومی و کلاسیک گال به خوبی در منابع علمی توصیف شده است، اما درگیری تناسلی یکی از جنبه‌های کمتر شناخته‌شده، پیچیده و در عین حال بالینی مهم این بیماری محسوب می‌شود. ناحیه تناسلی به دلیل ویژگی‌های آناتومیک، گرمای موضعی، رطوبت، اصطکاک و لایه نازک اپیدرم، محیطی مناسب برای رشد و فعالیت مایت به‌شمار می‌رود. با این حال، بسیاری از پزشکان در معاینات اولیه از بررسی دقیق این ناحیه غافل می‌مانند که این امر می‌تواند منجر به تأخیر در تشخیص، درمان ناصحیح و انتقال بیشتر بیماری گردد.
درگیری گال در ناحیه تناسلی، علاوه بر مسائل فیزیکی، بار روانی-اجتماعی قابل توجهی نیز برای بیمار به همراه دارد. احساس شرم، انگ اجتماعی و ترس از ارتباط آن با بیماری‌های مقاربتی، سبب پنهان‌کاری بیماران و مقاومت در برابر مراجعه به پزشک می‌شود. همچنین وجود ضایعات گالی در این ناحیه می‌تواند با سایر بیماری‌های مقاربتی مانند سفلیس اولیه یا زگیل تناسلی اشتباه گرفته شود که نیاز به تشخیص افتراقی دقیق و بررسی‌های تکمیلی دارد.
با توجه به شیوع گسترده، تأثیرات روانی، امکان انتقال از طریق تماس جنسی، و شباهت بالینی با سایر بیماری‌های ناحیه تناسلی، مطالعه جامع و عمیق در مورد گال تناسلی امری ضروری است. مقاله حاضر با هدف بررسی دقیق جنبه‌های اپیدمیولوژیک، بالینی، پاتوفیزیولوژیک، تشخیصی و درمانی گال در ناحیه تناسلی نگارش شده و می‌کوشد تا با تکیه بر شواهد علمی و مطالعات منتشرشده، به پزشکان و پژوهشگران دیدگاهی کاربردی و مبتنی بر شواهد ارائه دهد.
اتیولوژی (علت‌شناسی)
عامل ایجادکننده گال، مایت اکتوپارازیت اجباری Sarcoptes scabiei نوع hominis است. این انگل میکروسکوپی، درون لایه شاخی اپیدرم پوست انسان نقب می‌زند و با تغذیه از مواد سلولی، تخم‌گذاری و ترشح آنزیم‌ها باعث ایجاد واکنش‌های التهابی و ایمنی در میزبان می‌شود. چرخه زندگی انگل شامل چهار مرحله اصلی—تخم، لارو، پروتونیمف، تریتونیمف و در نهایت مایت بالغ—است و این چرخه در طی مدت تقریباً ۱۰ تا ۱۴ روز کامل می‌گردد.
مایت ماده بالغ عامل اصلی در انتقال بیماری است. پس از جفت‌گیری در سطح پوست، مایت ماده به داخل اپیدرم نقب زده و در آنجا روزانه ۲ تا ۳ تخم می‌گذارد. تخم‌ها پس از گذشت ۳–۴ روز به لارو تبدیل می‌شوند و این لاروها پس از گذر از مراحل نیمف به مایت بالغ تبدیل شده و چرخه مجدداً ادامه می‌یابد.
درگیری ناحیه تناسلی به‌ویژه در مردان به‌طور بارزی مشاهده شده و دلایل متعددی برای این تمایل مطرح شده‌اند. از جمله:
- ویژگی‌های بافتی ناحیه تناسلی مانند پوست نازک، بدون مو، گرم و مرطوب
- وجود چین‌های پوستی و اصطکاک مداوم که ممکن است شرایط زیستی بهتری برای مایت فراهم سازد
- جذب مایت‌ها به لیپیدهای خاص پوست انسان که در نواحی تناسلی نیز یافت می‌شوند، شامل اسیدهای چرب اشباع (نظیر اسید استئاریک) و غیراشباع (نظیر اسید اولئیک و لینولئیک)
- پاسخ مایت‌ها به محرک‌های فیزیکی و شیمیایی از جمله گرما، نور، و ترکیبات نیتروژنی و فنلی سطح پوست
همچنین برخی مطالعات نشان داده‌اند که انگل در مناطقی با تراکم کمتر غدد چربی و فولیکول‌های مو کمتر فعال است، در حالی که نواحی نرم و چین‌دار (مثل آلت و کیسه بیضه) محل‌های مناسبی برای تجمع و فعالیت آن می‌باشند.
مایت‌ها از آنزیم‌های پروتئولیتیک برای تجزیه کراتین استفاده می‌کنند که به آن‌ها اجازه می‌دهد در لایه شاخی حرکت کرده و سیستم ایمنی میزبان را تحریک کنند. این تعامل پیچیده بین انگل و پوست انسان، سبب بروز علائم بالینی متنوع و گاه غیراختصاصی در نواحی درگیر می‌شود.
درگیری تناسلی در گال
درگیری ناحیه تناسلی در بیماران مبتلا به گال، پدیده‌ای شایع ولی اغلب نادیده گرفته شده در معاینات بالینی است. طبق مطالعات بالینی، میزان بروز ضایعات تناسلی در بیماران گالی بین ۱۶٫۸٪ تا ۶۰٪ گزارش شده است. این در حالی است که در انواع حیوانی گال، درگیری ناحیه تناسلی نادر بوده و معمولاً مشاهده نمی‌شود.
یکی از مطالعات کلاسیک توسط Mellenby، که بر روی ۸۸۶ مرد مبتلا به گال انجام شد، نشان داد که حدود ۸٫۴٪ از کل انگل‌ها از ناحیه آلت تناسلی و کیسه بیضه جدا شده‌اند و ۴٪ دیگر نیز از ناحیه باسن یافت شده‌اند. این داده‌ها نشان‌دهنده اهمیت بالینی ناحیه تناسلی در بررسی بیماران گالی است.
از جمله عوامل مؤثر در بروز درگیری تناسلی می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:
- اپی‌تلیوم نازک، مرطوب و گرم ناحیه تناسلی که شرایط فیزیولوژیک مناسبی برای رشد و فعالیت مایت فراهم می‌کند.
- اصطکاک مکانیکی مداوم به‌ویژه در چین‌های پوستی مانند ناحیه بین ران و کیسه بیضه.
- ساختار چین‌خورده و نرم پوست تناسلی که می‌تواند به‌عنوان محل ترجیحی نفوذ و تخم‌گذاری مایت تلقی شود.
- جذب توسط ترکیبات شیمیایی سطح پوست مانند اسیدهای چرب، کلسترول، اسکوالن و مواد فنلی و نیتروژنی که ممکن است مانند فرومون عمل کنند.
مطالعات نشان داده‌اند که مایت‌ها در نواحی دارای غدد چربی فراوان کمتر دیده می‌شوند و ترجیح آن‌ها به مناطق نرم و دارای چین‌های سطحی است. از این رو، آلت تناسلی، کیسه بیضه، چین بین باسن و ران، و چین‌های پوستی اطراف کشاله ران از جمله نواحی در معرض خطر بالاتر درگیری هستند.
وجود پاپول‌های خارش‌دار، وزیکول‌ها، و تونل‌های زیرپوستی (بوروز) در این نواحی از نظر تشخیصی بسیار ارزشمند است. در برخی بیماران، خارش موضعی در آلت یا کیسه بیضه ممکن است اولین یا تنها نشانه بالینی باشد. همچنین گاهی درگیری به شکاف باسن (natal cleft) و نواحی اطراف آن گسترش می‌یابد.
در زنان، درگیری ناحیه تناسلی کمتر رایج است، اما مواردی از خارش و ندول‌های فرجی (vulvar nodules) گزارش شده‌اند که اهمیت بالینی بالایی دارند، به‌ویژه در تشخیص‌های افتراقی با سایر بیماری‌های تناسلی.
علائم بالینی (Clinical Features)
تظاهرات بالینی گال به‌طور معمول با خارش شدید، به‌ویژه در شب آغاز می‌شود. خارش ناشی از واکنش ایمنی بدن به پروتئین‌ها و ترشحات مایت است و ممکن است در افرادی که برای نخستین‌بار آلوده می‌شوند، با تأخیر ۳ تا ۴ هفته ظاهر گردد. در مقابل، در افرادی که سابقه قبلی تماس با مایت را دارند، علائم می‌توانند ظرف چند روز بروز کنند.
انواع خارش
- خارش عمومی (generalized pruritus): درگیری گسترده بدن، به‌ویژه در نواحی گرم و مرطوب.
- خارش موضعی (localized pruritus): به‌صورت سوزش و احساس حرکت در یک ناحیه، که ناشی از فعالیت مستقیم انگل در همان ناحیه است.
جالب توجه است که در برخی موارد نادر، بیمار اصلاً از خارش شکایتی ندارد که این موضوع تشخیص را دشوارتر می‌سازد.
ضایعات پوستی اولیه
- بوروز (burrow):
مشخصه بارز گال، تونل‌های سطحی و مارپیچی در لایه شاخی پوست است که طولی بین ۲ تا ۱۵ میلی‌متر دارند. این مسیرها محل جفت‌گیری، تخم‌گذاری و رشد لاروهای مایت هستند.- در ناحیه تناسلی (خصوصاً شفت آلت و کیسه بیضه)، بوروزها ممکن است به‌صورت خطوط باریک خاکستری یا قهوه‌ای کمرنگ ظاهر شوند.
- عواملی مانند شست‌وشوی بیش از حد، خراشیدن، تشکیل دلمه، یا عفونت ثانویه می‌توانند موجب محو شدن این ضایعات شوند.
- پاپول و وزیکول:
- پاپول‌های خارش‌دار (به‌ویژه بر روی آلت و کیسه بیضه) از اهمیت تشخیصی بالایی برخوردارند.
- وزیکول‌ها و پاپول‌های کوچک (“larval papules”) غالباً در محل بوروزها مشاهده می‌شوند و واکنش التهابی به مایت‌های نابالغ را نشان می‌دهند.
ضایعات ثانویه
- خراشیدگی (excoriation)
- دلمه (crust)
- اکزمای ثانویه
- عفونت‌های باکتریایی سطحی
- هیپرپیگمانتاسیون مزمن در نواحی تحت خارش طولانی‌مدت
توزیع ضایعات
درگیری پوست در گال معمولاً الگوی خاصی دارد:
| نواحی رایج درگیری | توضیح |
|---|---|
| آلت تناسلی و کیسه بیضه | ضایعات پاپولی و بوروزها بسیار شایع‌اند |
| شکاف بین دو باسن و بالای ران‌ها | خطوط بوروز قابل مشاهده‌اند |
| زیر بغل، اطراف ناف، کشاله ران، چین‌های پوستی | انتشار ثانویه ضایعات |
| در زنان: نواحی اطراف فرج، ندول‌های فرجی | کمتر شایع، اما بالینی مهم |
در بیماران نظامی در زمان جنگ جهانی اول، درگیری شدید آلت و کیسه بیضه گزارش شده و در کمپ‌های زندانیان نیز مواردی از گال محدود به آلت تناسلی دیده شده است.
اشکال غیرکلاسیک گال (Atypical Scabies)
اگرچه گال معمولاً با ضایعات پاپولی خارش‌دار و بوروزهای سطحی شناخته می‌شود، اما در برخی موارد، تظاهراتی متفاوت، شدیدتر یا گمراه‌کننده از خود بروز می‌دهد که تحت عنوان “اشکال غیرکلاسیک گال” شناخته می‌شوند. این اشکال به‌ویژه در بیماران دارای نقص ایمنی، سنین پایین یا در موارد درمان ناکافی بروز می‌کنند.
1. گال ندولی (Nodular Scabies)
گال ندولی با ندول‌های خارش‌دار سفت، قرمز مایل به قهوه‌ای یا ارغوانی شناخته می‌شود که ممکن است تا چندین ماه پس از درمان باقی بمانند.
- محل شایع: آلت تناسلی، کیسه بیضه، کشاله ران، آرنج، زیربغل
- پاتوفیزیولوژی: واکنش هیپر‌سنسیتیویته به آنتی‌ژن‌های مایت
- نکته مهم: این ندول‌ها الزاماً حاوی انگل نیستند، اما وجود آن‌ها نشانه‌ای از آلودگی قبلی یا پایدار است.
📌 درمان: کورتون موضعی، تزریق داخل ضایعه، پماد پیمکرولیموس، یا متوترکسات در موارد مقاوم
2. گال دلمه‌ای یا نروژی (Crusted or Norwegian Scabies)
شکل شدید و واگیردار بیماری که معمولاً در افراد ایمیونوساپرس شده، ناتوان در خارش، یا با اختلالات عصبی بروز می‌کند.
- ویژگی‌ها: پلاک‌های ضخیم دلمه‌ای، کراتوز شدید، درگیری گسترده و آلودگی میلیونی با مایت‌ها
- نواحی درگیر: سراسر بدن، از جمله ناحیه تناسلی
- عوارض: خارش کم یا غایب، احتمال بالای انتقال، تشخیص دشوار
📌 درمان: ترکیب ایورمکتین خوراکی با داروهای موضعی (پرمترین یا بنزیل بنزوات) + قرنطینه + درمان تماس‌ها
3. گال وزیکوبولوز (Vesiculobullous Scabies)
نوعی نادر از گال که معمولاً در کودکان خردسال و سالمندان دیده می‌شود و گاه با بیماری‌هایی مانند بولوز پمفیگوئید اشتباه می‌شود.
- ویژگی‌ها: تاول‌های سفت یا شل روی پوست، احتمال درگیری ناحیه تناسلی
- مکانیسم: پاسخ التهابی شدید در پوست نازک یا آسیب‌پذیر
📌 درمان: پاسخ مناسب به گوگرد موضعی در موارد مقاوم به کورتون
4. گال پنهان (Scabies Incognito)
در بیمارانی که بدون تشخیص صحیح، از کورتیکواستروئیدهای موضعی یا سیستمیک استفاده کرده‌اند، تظاهرات گال می‌تواند تغییر یابد.
- ویژگی‌ها: پوست نازک، عفونت ثانویه، ضایعات نامعمول (پاپول، ندول، تاول، فولیکولیت)
- چالش تشخیصی: علائم معمول گال ممکن است به‌شدت کاهش یابند یا کاملاً مخفی بمانند
📊 تشخیص افتراقی اشکال غیرکلاسیک گال
| نوع گال | بیماری‌های مشابه |
|---|---|
| گال ندولی | لنفوم پوستی، پاپول‌های لنفوماتوئید، واکنش گزش |
| گال دلمه‌ای | پسوریازیس، درماتیت سبورئیک، ایکتیوز، هیستیوسیتوز |
| گال وزیکوبولوز | پمفیگوئید، ایمپتیگو بولوز، اریتم مولتی‌فرم |
| گال پنهان | درماتیت تماسی، درماتوزهای التهابی، اگزمای مزمن |
عوارض (Complications)
اگرچه گال در ظاهر یک بیماری پوستی ساده به‌نظر می‌رسد، اما در صورت عدم درمان، مقاومت در برابر درمان، یا بروز اشکال غیرکلاسیک، می‌تواند منجر به بروز عوارض جدی و گاه تهدیدکننده زندگی شود. این عوارض به‌ویژه در ناحیه تناسلی می‌توانند با کیفیت زندگی، سلامت روان و روابط فردی بیمار تداخل جدی ایجاد کنند.
1. عفونت‌های ثانویه (Secondary Infections)
مایت گال با تخریب سد دفاعی پوست، زمینه را برای نفوذ میکروارگانیسم‌های بیماری‌زا فراهم می‌سازد.
- شایع‌ترین پاتوژن‌ها: استافیلوکوک اورئوس، استرپتوکوک پیوژنز
- عوارض: ایمپتیگو، اکتایما، فولیکولیت، سلولیت، لنفانژیت، آبسه
- پیامدهای شدیدتر: گلومرولونفریت پسااسترپتوکوکی، سپسیس در بیماران دچار نقص ایمنی
2. ادم تناسلی (Genital Edema)
در برخی بیماران، خارش مزمن و التهاب مداوم ناحیه تناسلی می‌تواند منجر به ادم موضعی و تورم آلت یا کیسه بیضه شود. این حالت ممکن است با بیماری‌های لنفاوی، تومورال یا عفونی اشتباه گرفته شود.
3. تأثیرات روانی-اجتماعی (Psychosocial Impact)
درگیری تناسلی با گال اغلب با احساس شرم، گناه، ترس از قضاوت دیگران و نگرانی از انتقال بیماری همراه است.
- دلایل مهم روانی:
- مشابهت بالینی با بیماری‌های مقاربتی
- موقعیت خاص ناحیه تناسلی در روابط فردی
- انگ اجتماعی مرتبط با “بی‌اخلاقی” یا بهداشت ضعیف
📌 درمان کامل، مشاوره روانی و آموزش درباره منشأ غیرجنسی گال (در بسیاری موارد) برای رفع اضطراب ضروری است.
4. خارش پس از درمان (Post-scabetic Pruritus)
حتی پس از ریشه‌کنی کامل انگل، خارش ممکن است تا چند هفته ادامه یابد که ناشی از واکنش حساسیتی باقی‌مانده به آنتی‌ژن‌های مایت است.
- درمان: آنتی‌هیستامین خوراکی، مرطوب‌کننده، گاهی کورتون موضعی یا خوراکی در موارد شدید
5. عوارض مرتبط با HIV و نقص ایمنی
در بیماران HIV مثبت یا ایمیونوساپرس شده:
- احتمال بروز گال دلمه‌ای و گال ندولی افزایش می‌یابد
- آلودگی ممکن است گسترده، مقاوم و با تراکم بالا باشد
- درمان نیازمند دوزهای متعدد و نظارت دقیق است
گال و بیماری‌های مقاربتی (Scabies and Sexually Transmitted Infections)
اگرچه گال معمولاً از طریق تماس نزدیک پوستی منتقل می‌شود، اما در بسیاری موارد به‌ویژه در بزرگسالان، تماس جنسی می‌تواند عامل اصلی انتقال باشد. این موضوع موجب شده که گال در برخی منابع به‌عنوان بیماری منتقله از راه جنسی (STD) طبقه‌بندی شود، اگرچه ویژگی‌های اپیدمیولوژیک آن با سایر بیماری‌های کلاسیک مقاربتی تفاوت دارد.
1. گال به‌عنوان بیماری مقاربتی
- انتقال گال از طریق رابطه جنسی، به‌ویژه در شرکای جدید یا نامنظم گزارش شده است.
- ضایعات محدود به ناحیه تناسلی در بسیاری موارد باعث تشخیص اشتباه با سایر STDs می‌شود.
- برخلاف بیماری‌هایی نظیر سفلیس و گنوره، گال الگوی فصلی و جمعیتی متفاوتی دارد و الزاماً با تماس جنسی منتقل نمی‌شود.
📌 در مراکز درمان بیماری‌های مقاربتی، گال یکی از شایع‌ترین تشخیص‌ها در بین مردان همجنس‌گرا و دگرجنس‌گرای فعال جنسی گزارش شده است.
2. هم‌زمانی با بیماری‌های مقاربتی دیگر
گال ممکن است همزمان با سایر عفونت‌های مقاربتی بروز کند که نیازمند بررسی جامع‌تر بیمار است:
| بیماری همراه | توضیح |
|---|---|
| سفلیس | پاپول‌های گال ممکن است با شانکر سفلیسی اشتباه شوند (“chancre galeuse”) |
| شپش ناحیه تناسلی (Pediculosis pubis) | همراهی شایع در بیماران با خارش تناسلی |
| گنوره / کلامیدیا | معمولاً بدون تظاهر پوستی، ولی باید غربالگری شود |
| HIV | بیماران HIV مثبت بیشتر در معرض گال دلمه‌ای و اشکال مقاوم‌اند |
3. گال در بیماران HIV مثبت
- شیوع گال در بیماران HIV مثبت بین ۲٪ تا ۴٪ گزارش شده است.
- با پیشرفت نقص ایمنی، احتمال بروز اشکال غیرکلاسیک مانند گال دلمه‌ای افزایش می‌یابد.
- گال ممکن است اولین تظاهر پوستی در بیماران تازه مبتلا به HIV باشد.
📌 گال ویروس HIV را منتقل نمی‌کند، اما وجود ضایعات باز ممکن است ریسک انتقال سایر عفونت‌ها را افزایش دهد.
4. توصیه‌های تشخیصی در مراکز STD
- هر بیمار با خارش تناسلی یا ضایعه مشکوک باید از نظر گال بررسی شود.
- برعکس، بیمار مبتلا به گال ناحیه تناسلی باید از نظر سایر STDs بررسی تکمیلی گردد.
- در موارد گال مقاوم یا غیرکلاسیک، غربالگری HIV و بررسی وضعیت ایمنی بیمار توصیه می‌شود.
تشخیص (Diagnosis)
تشخیص قطعی گال نیازمند ترکیبی از بررسی بالینی دقیق و تأیید آزمایشگاهی است. با توجه به تظاهرات متنوع و گاه غیرکلاسیک، به‌ویژه در ناحیه تناسلی، دقت در ارزیابی کلینیکی و استفاده مناسب از روش‌های مکمل تشخیصی اهمیت فراوانی دارد.
1. ارزیابی بالینی
- بررسی نواحی شایع درگیری شامل: فضاهای بین‌انگشتی، مچ‌ها، ناحیه کمری، باسن، آلت و کیسه بیضه
- شناسایی بوروزهای مارپیچی سطحی و پاپول‌های خارش‌دار
- مشاهده خارش شبانه، درگیری اعضای خانواده یا تماس جنسی مشکوک به‌عنوان سرنخ‌های مهم
2. خراش پوستی (Skin Scraping Test)
استاندارد طلایی تشخیص گال، یافتن مایت، تخم یا مدفوع آن در زیر میکروسکوپ است.
- روش: خراش دادن ناحیه مشکوک (مانند بوروز یا وزیکول اطراف آن) با تیغ یا اسکالپل، و بررسی در زیر میکروسکوپ با روغن معدنی یا پتاس (KOH)
- چالش‌ها: حساسیت پایین، نیاز به تکرار در چند ناحیه، ناراحتی بیمار
3. آزمایش‌های غیرتهاجمی مکمل
| روش | توضیح |
|---|---|
| تست جوهر (Burrow Ink Test) | مالیدن جوهر روی پوست و مشاهده مسیرهای نقب پس از شستشو |
| نوار چسب شفاف (Adhesive Tape Test) | چسباندن نوار روی ضایعه و مشاهده مستقیم در زیر میکروسکوپ |
| درموسکوپی دستی | ظاهر خاص “هواپیما با دُم” (Jetliner with a trail) در بوروزها |
| ویدیو درموسکوپی | مشاهده مستقیم مایت، تخم‌ها و فضولات با وضوح بالا |
| میکروسکوپ لیزری هم‌کانون (Confocal Microscopy) | نمایش غیرتهاجمی ساختار زیرپوستی ولی با دسترسی محدود و گران قیمت |
4. آزمایش‌های مولکولی و ایمونولوژیک
- PCR: تشخیص DNA انگل در نمونه پوستی؛ حساس و اختصاصی ولی نیازمند تجهیزات خاص
- ELISA: شناسایی آنتی‌بادی علیه آنتی‌ژن‌های مایت؛ می‌تواند قبل از ظهور علائم مثبت شود (در حال تحقیق)
5. بیوپسی پوستی (Skin Biopsy)
در موارد گمراه‌کننده یا اشکال غیرکلاسیک مانند گال ندولی یا دلمه‌ای، بیوپسی می‌تواند برای رد سایر بیماری‌ها مفید باشد. یافته‌های اختصاصی شامل:
- تونل‌های حاوی مایت
- ساختارهای متصل به استراتوم کورنئوم (مثل “دم خوک صورتی” یا Pink Pigtail)
6. تشخیص افتراقی
با توجه به تشابه بالینی گال با سایر بیماری‌ها، تشخیص افتراقی دقیق ضروری است.
📊 نمونه‌ای از جدول تشخیص افتراقی در بخش بعد (Atypical Scabies) ارائه شده بود.
درمان (Management)
درمان موفق گال، به‌ویژه در مواردی که ناحیه تناسلی درگیر است، نیازمند رویکردی جامع شامل استفاده از داروهای مؤثر، آموزش بیمار، درمان تماس‌ها، و اقدامات بهداشتی است. انتخاب دارو باید با در نظر گرفتن شرایط بالینی، سن، وضعیت بارداری و شدت بیماری انجام شود.
1. درمان موضعی (Topical Therapy)
داروهای موضعی خط اول درمان در اکثر بیماران به‌ویژه در گال کلاسیک هستند. حتی در صورت درگیری موضعی، کاربرد تمام‌بدنی ضروری است.
| دارو | توضیح |
|---|---|
| پرمترین ۵٪ (Permethrin 5%) | مؤثرترین داروی موضعی، ایمن در کودکان و بارداری. استفاده از شب تا صبح روی کل بدن |
| گوگرد (Sulfur 5–10%) | ایمن در نوزادان و بارداری، ولی بوی نامطبوع دارد و لباس را لک می‌کند |
| بنزیل بنزوات (Benzyl Benzoate 25%) | مؤثر ولی محرک قوی پوست، نیاز به رقیق‌سازی برای کودکان |
| لیندان (Lindane 1%) | مصرف محدود به‌دلیل سمیت عصبی، منع مصرف در کودکان و بارداری |
| کروتامیتون (Crotamiton) | اثر خفیف‌تر، مناسب برای کنترل خارش در کنار درمان اصلی |
📌 ناحیه تناسلی دارای جذب پوستی بالاتر است؛ در بیماران با پوست ملتهب یا ضایعات باز، دارو باید با احتیاط مصرف شود.
2. درمان خوراکی (Oral Therapy)
ایورمکتین (Ivermectin) گزینه مناسبی برای بیماران دارای موارد زیر است:
- عدم تحمل داروهای موضعی
- شرایط اپیدمیک در مراکز تجمعی (خانه سالمندان، زندان، خوابگاه)
- گال دلمه‌ای، گال مقاوم یا گسترده
- بیماران ناتوان یا ناتوان از همکاری در استفاده موضعی
دوز معمول: ۲۰۰ میکروگرم بر کیلوگرم، تکرار پس از ۷ تا ۱۴ روز
📌 در بارداری، شیردهی و کودکان با وزن <15 کیلوگرم مصرف نمی‌شود.
3. درمان در شرایط خاص
- گال ندولی: کورتیکواستروئید موضعی، تزریق داخل ضایعه، پیمکرولیموس موضعی یا متوترکسات خوراکی
- گال دلمه‌ای: ایورمکتین خوراکی با دفعات متعدد + درمان موضعی قوی (پرمترین یا بنزیل بنزوات روزانه) + ایزولاسیون
- گال وزیکوبولوز: گوگرد موضعی یا کورتون با دوز مناسب
- گال پنهان: قطع مصرف کورتیکواستروئیدها + درمان استاندارد ضدانگلی
4. عوارض درمان و مدیریت خارش باقی‌مانده
- خارش پس از درمان: تا ۴ هفته ممکن است ادامه یابد. نیازمند آنتی‌هیستامین، مرطوب‌کننده یا گاهی کورتون
- واکنش حساسیتی به دارو: به‌ویژه به پرمترین یا مواد نگهدارنده مانند فرمالدئید
5. نکات مهم برای افزایش اثربخشی درمان
- کاربرد داروی موضعی شبانه و شستشو صبحگاهی
- تکرار درمان پس از یک هفته
- درمان تمام افراد خانواده و تماس نزدیک به‌صورت همزمان
- شست‌وشوی لباس‌ها، ملحفه و حوله با آب بالای ۵۰ درجه یا نگهداری در کیسه بسته به‌مدت یک هفته
درمان تماس‌ها (Management of Contacts)
درمان همزمان افراد در تماس نزدیک با بیمار مبتلا به گال، به‌ویژه در موارد درگیری تناسلی، نقش بسیار مهمی در پیشگیری از آلودگی مجدد، کنترل انتقال بیماری و قطع زنجیره اپیدمیولوژیک دارد. این اقدام نه‌تنها جنبه درمانی، بلکه آموزشی و پیشگیرانه نیز دارد.
1. ضرورت درمان تماس‌ها
- تماس‌های خانگی، جنسی یا فیزیکی نزدیک—even بدون علائم—ممکن است به انگل آلوده باشند.
- عدم درمان این افراد می‌تواند منجر به بازگشت علائم در بیمار اصلی شود (Reinfestation).
- درمان پیشگیرانه حتی در صورت نبود علائم توصیه می‌شود.
2. تعاریف کلیدی تماس‌ها
| نوع تماس | محدوده زمانی پیشنهادی برای بررسی و درمان |
|---|---|
| تماس‌های خانوادگی (خانگی و مشترک‌زندگی) | در یک ماه گذشته |
| تماس جنسی پایدار یا موقت | در دو ماه گذشته |
| تماس در محیط‌های تجمعی (مانند خوابگاه، آسایشگاه، زندان) | همه افراد در محیط آلوده |
📌 سازمان CDC آمریکا: درمان کلیه تماس‌های نزدیک در یک ماه گذشته
📌 راهنمای اروپا: بررسی کلیه تماس‌های جنسی در دو ماه گذشته
3. پروتکل‌های درمانی برای تماس‌ها
- درمان دارویی مشابه بیمار اصلی است (ترجیحاً با پرمترین ۵٪ یا ایورمکتین)
- نیازی به آزمایش تشخیصی نیست؛ درمان به‌صورت پیشگیرانه و همزمان انجام می‌شود
- باید به تماس‌ها آموزش داده شود که ممکن است تا چند روز پس از درمان، خارش باقی بماند
4. نکات مهم رفتاری و پیشگیرانه
- رابطه جنسی باید تا پایان درمان کامل هر دو طرف متوقف شود
- استفاده از کاندوم از انتقال گال پیشگیری نمی‌کند زیرا انگل از طریق تماس پوست به پوست منتقل می‌شود
- لباس، ملحفه و وسایل شخصی باید با آب داغ شسته، خشک‌شویی یا به‌مدت یک هفته در کیسه پلاستیکی دربسته نگهداری شود
5. درمان در محیط‌های اپیدمیک
در مراکزی مانند پادگان‌ها، زندان‌ها، خانه‌های سالمندان یا خوابگاه‌ها، در صورت مشاهده چند مورد:
- درمان جمعی (Mass Treatment) با ایورمکتین و پرمترین توصیه می‌شود
- نظارت اپیدمیولوژیک، آموزش به پرسنل و تهویه مناسب محیط ضروری است
جمع‌بندی (Conclusion)
گال تناسلی یکی از تظاهرات کمتر مورد توجه اما مهم و شایع بیماری گال است که نه‌تنها از جنبه درگیری فیزیکی ناحیه‌ای حساس و پنهان برخوردار است، بلکه تأثیرات روانی، اجتماعی و تشخیصی پیچیده‌ای نیز به همراه دارد. خارش شبانه، ضایعات پاپولی، بوروزهای سطحی و ندول‌های ماندگار در ناحیه تناسلی باید پزشک را به فکر احتمال آلودگی به Sarcoptes scabiei بیندازد، حتی در مواردی که ضایعات در ظاهر محدود یا نامعمول باشند.
تشخیص به‌موقع، استفاده صحیح از روش‌های آزمایشگاهی و کلینیکی، و توجه به تشخیص‌های افتراقی به‌ویژه با سایر بیماری‌های منتقله جنسی، اهمیت بالایی دارد. درمان موفق نه‌تنها بر پایه داروهای مؤثر مانند پرمترین و ایورمکتین استوار است، بلکه به آگاهی‌رسانی به بیمار، درمان همزمان تماس‌ها، رعایت بهداشت فردی و محیطی و مراقبت‌های پس از درمان نیز وابسته است.
درک صحیح از گال تناسلی به‌عنوان یک بیماری پوستی–مقاربتی که می‌تواند در بافت‌های حساس علائمی شدید یا گمراه‌کننده ایجاد کند، نیازمند ارتقای دانش بالینی، کاهش انگ اجتماعی، و همکاری بین تخصصی میان پزشکان پوست، بیماری‌های عفونی، اورولوژی و پزشکان عمومی است.
آگاهی بیشتر از ویژگی‌های این نوع خاص از گال می‌تواند به ارتقای کیفیت تشخیص، کاهش بار روانی و پیشگیری مؤثرتر از انتقال این انگل مزاحم در سطح جامعه کمک کند.
بدون دیدگاه