تشخیص نادرست گال به عنوان اگزما (مطالعه روی 23 نفر)

چکیده

گال یک بیماری پوستی واگیر و شایع است که به‌دلیل آلودگی با انگل سارکوپتس اسکابئی ایجاد می‌شود و می‌تواند با علائمی مانند خارش شدید، پاپول‌های التهابی، و ضایعات پوستی منتشر ظاهر شود. با وجود سادگی تشخیص در حالت کلاسیک، گال در برخی موارد به‌ویژه در سالمندان و در محیط‌های بستری، ممکن است به‌اشتباه به‌عنوان اگزمای عمومی تشخیص داده شود. این مطالعه با هدف بررسی ویژگی‌های بالینی بیماران مبتلا به گال که در ابتدا به‌صورت نادرست به‌عنوان اگزما تشخیص داده شده بودند، و همچنین تحلیل علل بروز این خطای تشخیصی انجام شده است. در این پژوهش گذشته‌نگر، اطلاعات ۲۳ بیمار بررسی شد که همگی در ابتدا با تشخیص اگزما درمان شده بودند ولی در نهایت به‌درستی به گال تشخیص داده شدند. یافته‌ها نشان داد که بیش از نیمی از بیماران از ساکنین یا کارکنان مراکز سالمندان بوده‌اند. اغلب آن‌ها از خارش شبانه شکایت داشتند و ضایعات پوستی گسترده، به‌ویژه در نواحی تنه، اندام‌ها، انگشتان و نواحی تناسلی مشاهده شد. تنها در اقلیتی از موارد انگل در بررسی میکروسکوپی یا هیستوپاتولوژیک مشاهده شد. همه بیماران با پماد گوگرد ۱۰٪ درمان شده و بهبود کامل یافتند. نتایج این مطالعه بر اهمیت افزایش آگاهی بالینی پزشکان در تشخیص گال، به‌ویژه در محیط‌های مراقبت سالمندان، و لزوم به‌کارگیری درمان تجربی در موارد مشکوک تأکید دارد.

مقدمه

گال یک بیماری پوستی عفونی و واگیردار است که عامل آن انگل میکروسکوپی Sarcoptes scabiei var. hominis می‌باشد. این انگل از طریق تماس مستقیم پوست با پوست یا از طریق اشیای آلوده منتقل می‌شود. علائم اصلی بیماری شامل خارش شدید (به‌ویژه در شب)، پاپول‌های قرمز، ندول‌ها و در برخی موارد ضایعات دارای دلمه می‌باشد. گال بیشتر در محیط‌های شلوغ و با بهداشت ناکافی مانند خانه‌های سالمندان، زندان‌ها و بیمارستان‌ها شیوع می‌یابد و به همین دلیل از سوی سازمان جهانی بهداشت به عنوان یک بیماری گرمسیری نادیده گرفته‌شده شناخته شده است.

در دهه‌های گذشته، میزان ابتلا به گال در برخی کشورها از جمله چین، به‌ویژه در مناطق شهری، کاهش یافته بود. اما با گسترش سریع مراکز مراقبت سالمندان و ضعف در مدیریت بهداشت محیط، شیوع مجدد آن در سال‌های اخیر مشاهده شده است. در چنین شرایطی، گال اغلب با سایر بیماری‌های پوستی مانند درماتیت یا اگزما اشتباه گرفته می‌شود که می‌تواند منجر به تأخیر در درمان و افزایش خطر انتقال بیماری گردد.

در سالمندان، تشخیص گال به‌دلیل تظاهرات بالینی غیراختصاصی، مشکلات شناختی و زمینه بیماری‌های مزمن دشوارتر می‌شود. به‌علاوه، استفاده نادرست از داروهای کورتونی در موارد گال می‌تواند باعث پنهان‌شدن علائم و تبدیل به فرم شدیدتری از بیماری شود. در این زمینه، بررسی خطاهای تشخیصی و یافتن الگوهای مشترک میان بیماران می‌تواند به بهبود راهکارهای درمانی و پیشگیری کمک کند.

هدف از این مطالعه توصیفی، تحلیل ویژگی‌های بالینی، زمینه‌های اپیدمیولوژیک و دلایل خطای تشخیص در بیماران مبتلا به گال است که در ابتدا با اگزما اشتباه گرفته شده بودند. همچنین، بررسی پاسخ این بیماران به درمان‌های استاندارد و ارائه پیشنهاداتی برای کاهش خطاهای تشخیصی، از دیگر اهداف این پژوهش می‌باشد.

روش‌شناسی

این مطالعه به‌صورت گذشته‌نگر و تک‌مرکزی در کلینیک تخصصی پوست بیمارستان دوستی پکن وابسته به دانشگاه علوم پزشکی پایتخت، طی سال‌های ۲۰۲۱ تا ۲۰۲۳ انجام شده است. هدف از انجام مطالعه، بررسی بیماران مبتلا به گال بود که به‌طور نادرست با تشخیص اگزمای عمومی تحت درمان قرار گرفته بودند.

جامعه پژوهش

در این مطالعه ۲۳ بیمار (۱۲ مرد و ۱۱ زن) با سنین بین ۴۰ تا ۹۰ سال شرکت داشتند. کلیه این افراد در ابتدا با تشخیص اگزما درمان شده بودند اما پس از عدم بهبود علائم، در بررسی‌های دقیق‌تر تشخیص گال برای آنان قطعی شد. مدت زمان ابتلا به بیماری در بیماران بین نیم تا هفت ماه متغیر بود.

معیارهای ورود به مطالعه

• بیمارانی که در ابتدا با تشخیص اگزمای عمومی درمان شده بودند.
• تشخیص نهایی گال پس از انجام آزمایش‌های تکمیلی یا بر اساس شواهد بالینی قطعی.
• رضایت آگاهانه بیمار جهت مشارکت در مطالعه و استفاده از اطلاعات پزشکی.

داده‌های جمع‌آوری‌شده

برای هر بیمار اطلاعات زیر ثبت شد:

• ویژگی‌های جمعیت‌شناختی (سن، جنس، سابقه تماس)
• مدت زمان بیماری
• توزیع ضایعات پوستی (محل و نوع ضایعات)
• شدت و الگوی خارش (روز، شب یا هر دو)
• روش‌های درمانی پیشین (از جمله داروهای کورتونی، آنتی‌هیستامین و داروهای سنتی)
• نتایج بررسی‌های آزمایشگاهی شامل میکروسکوپی مستقیم و پاتولوژی پوستی

ابزارهای تشخیصی

• آزمایش میکروسکوپی مستقیم برای شناسایی انگل یا تخم آن در نمونه‌برداری سطحی پوست.
• بررسی هیستوپاتولوژیک برای مواردی که نتایج میکروسکوپی منفی بود اما شک بالینی قوی وجود داشت.
• در برخی موارد بر اساس پاسخ به درمان تجربی و تطابق بالینی، تشخیص قطعی داده شد.

درمان

پس از تشخیص صحیح گال، همه بیماران با پماد گوگرد ۱۰٪ تحت درمان قرار گرفتند. این درمان به‌صورت موضعی، دو بار در روز و به‌مدت سه روز متوالی انجام شد و شامل پوشش کامل بدن (به‌جز صورت) با تأکید ویژه بر نواحی بین انگشتان، مچ دست، کشاله ران و اندام تناسلی بود. در روز چهارم، بیماران ملزم به تعویض لباس‌ها و ملحفه‌ها و استحمام کامل بودند. این روند سه بار به‌صورت کامل تکرار شد. تمامی بیماران پس از پایان درمان، بدون عود علائم بهبود یافتند.

ملاحظات اخلاقی

مطالعه با تأیید کمیته اخلاقی بیمارستان و با رعایت کامل اصول اعلامیه هلسینکی انجام شد. همچنین رضایت‌نامه کتبی از تمام بیماران جهت استفاده از داده‌ها و تصاویر (در موارد خاص) اخذ گردید.

تحلیل آماری

در این مطالعه، داده‌ها با استفاده از روش‌های آماری توصیفی مورد بررسی قرار گرفتند. متغیرهای کمی مانند سن و مدت زمان بیماری به‌صورت میانگین ± انحراف معیار گزارش شدند. متغیرهای کیفی شامل جنسیت، نوع و محل ضایعات پوستی، سابقه تماس، نوع درمان‌های قبلی، و الگوی خارش به‌صورت تعداد و درصد (n%) ارائه گردید.

از آن‌جا که هدف این مطالعه بررسی توصیفی ویژگی‌های بیماران مبتلا به گال با تشخیص اشتباه اولیه بود، از آزمون‌های آماری تحلیلی استفاده نشد و تمرکز اصلی بر روی ارائه الگوهای بالینی، اپیدمیولوژیک و درمانی بوده است.

داده‌ها در جداول طبقه‌بندی شده و به‌گونه‌ای تنظیم گردیده‌اند که امکان مقایسه ویژگی‌ها و یافتن الگوهای رایج بین بیماران فراهم گردد. تحلیل داده‌ها به‌صورت دستی و با استفاده از ابزارهای پایه‌ای آماری انجام شده است.

نتایج

۱. ویژگی‌های جمعیت‌شناختی بیماران

در این مطالعه ۲۳ بیمار مورد بررسی قرار گرفتند. میانگین سنی بیماران حدود ۶۶ سال بود و دامنه سنی آن‌ها بین ۴۰ تا ۹۰ سال متغیر بود. ترکیب جنسیتی تقریباً برابر بود؛ ۵۲٪ مرد و ۴۸٪ زن. میانگین مدت‌زمان علائم از شروع بیماری تا مراجعه به کلینیک ۳٫۵ ماه گزارش شد.

بیش از ۹۵٪ از بیماران در ابتدا تحت درمان با آنتی‌هیستامین و نزدیک به ۸۰٪ نیز با کورتون موضعی یا سیستمیک درمان شده بودند، بدون بهبود قابل‌توجهی در علائم.

ویژگی‌های جمعیت‌شناختی و درمان‌های اولیه بیماران

ویژگی	مقدار
تعداد بیماران	۲۳ نفر
میانگین سن (سال)	۶۵٫۹۶ سال ± ۱۳٫۱
جنسیت	مرد: ۱۲ (۵۲٪) / زن: ۱۱ (۴۸٪)
میانگین مدت بیماری	۳٫۵ ماه ± ۱٫۹
درمان اولیه با آنتی‌هیستامین	۲۲ نفر (۹۶٪)
استفاده از کورتون موضعی	۱۸ نفر (۷۸٪)
تزریق عضلانی کورتون	۲ نفر (۹٪)
درمان با داروی سنتی	۷ نفر (۳۰٪)

۲. محل درگیری و الگوی ضایعات

در تمام بیماران، ضایعات پوستی گسترده و معمولاً در نواحی تنه، اندام‌ها، و در برخی موارد نواحی تناسلی و بین انگشتان مشاهده شد. تمامی بیماران از خارش شکایت داشتند، و در حدود ۷۴٪ موارد، خارش در شب تشدید می‌یافت.

از نظر ظاهری، شایع‌ترین نوع ضایعه پاپول التهابی بود که در تمام بیماران وجود داشت. پوسته‌ریزی، قرمزی و ندول نیز در برخی از بیماران دیده شد.

توزیع ضایعات پوستی و الگوی خارش

ویژگی	تعداد بیماران (درصد)
درگیری تنه	۲۳ (۱۰۰٪)
درگیری اندام‌ها	۲۲ (۹۶٪)
ضایعات بین انگشتان	۱۲ (۵۲٪)
درگیری ناحیه تناسلی	۱۲ (۵۲٪)
خارش شبانه	۱۷ (۷۴٪)
خارش روزانه	۱ (۴٪)
خارش در هر دو زمان	۵ (۲۲٪)
نوع ضایعه: پاپول التهابی	۲۳ (۱۰۰٪)
نوع ضایعه: دلمه (پوسته ضخیم)	۲۰ (۸۷٪)
نوع ضایعه: قرمزی (اریتما)	۱۲ (۵۲٪)
نوع ضایعه: ندول	۹ (۳۹٪)

۳. سابقه تماس و محیط زندگی

از میان ۲۳ بیمار، ۱۲ نفر ساکن خانه‌های سالمندان، ۵ نفر کارکنان آن مراکز و ۴ نفر مراقب بستری‌های طولانی‌مدت بودند. تنها دو نفر سابقه‌ای خارج از محیط‌های تجمعی داشتند (کارگر ساختمانی و فرد دارای سابقه سفر). این یافته‌ها نقش کلیدی محیط‌های تجمعی در انتقال بیماری را نشان می‌دهد.

۴. مدیریت درمان

پس از تشخیص صحیح گال، تمامی بیماران تحت درمان با پماد گوگرد ۱۰ درصد قرار گرفتند. این پماد به‌صورت موضعی و به‌مدت سه روز متوالی، دو بار در روز بر تمام نواحی بدن (به‌جز صورت) استفاده شد. در حین درمان، تأکید ویژه‌ای بر پوشش کامل نواحی بین انگشتان، مچ‌ها، زیر بغل، کشاله ران و اندام تناسلی صورت گرفت. در روز چهارم، بیماران ملزم به استحمام کامل، تعویض لباس‌ها و ملحفه‌ها بودند. این پروتکل درمانی به‌عنوان یک دوره درمانی در نظر گرفته شد و در مجموع، سه دوره درمانی متوالی برای هر بیمار انجام شد.

کلیه بیماران پس از پایان درمان، بدون هیچ مورد عود یا واکنش جانبی جدی، بهبود کامل یافتند. تنها یک بیمار دچار تحریک موضعی خفیف در ناحیه استعمال پماد شد که با توقف موقت درمان بهبود یافت. بررسی‌های پس از درمان نشان داد که پاسخ بالینی مثبت در تمامی بیماران حاصل شد.

۵. بحث

۵.۱ اهمیت تشخیص صحیح

گال یکی از شایع‌ترین بیماری‌های پوستی واگیردار در جهان است که با وجود قابل‌درمان بودن، در صورت تشخیص نادرست می‌تواند منجر به بروز مشکلات بالینی، روانی و اجتماعی گسترده‌ای شود. در مطالعه حاضر، همه بیماران در ابتدا با تشخیص اشتباه اگزمای منتشر درمان شده بودند. این موضوع نشان می‌دهد که حتی در سیستم‌های درمانی شهری، همچنان آگاهی لازم برای تشخیص صحیح گال در برخی گروه‌های پزشکی وجود ندارد.

۵.۲ نقش مراکز تجمعی در انتقال

بیش از ۷۰٪ بیماران مورد مطالعه ساکن یا شاغل در خانه‌های سالمندان بودند. در این مراکز، ضعف در کنترل بهداشت محیط، کمبود آموزش تخصصی پرسنل، و تماس نزدیک فیزیکی میان افراد، عوامل اصلی گسترش سریع بیماری‌هایی مانند گال هستند. این یافته‌ها بر ضرورت به‌کارگیری پروتکل‌های کنترلی دقیق و آموزش‌های مستمر برای کارکنان این مراکز تأکید دارند.

۵.۳ دلایل خطای تشخیصی

برخی عوامل کلیدی در بروز خطا در تشخیص گال شامل موارد زیر بودند:

• شباهت ظاهری ضایعات گال با اگزما، به‌ویژه در سالمندان.
• عدم دقت در بررسی نواحی کلیدی مثل انگشتان و ناحیه تناسلی.
• تجویز بی‌مورد کورتون موضعی یا سیستمیک که سبب پنهان‌شدن علائم یا تشدید بیماری می‌شود.
• کاهش تجربه بالینی در میان پزشکان جوان به‌دلیل کاهش شیوع گال در دو دهه گذشته.

۵.۴ اهمیت خارش شبانه و پراکندگی ضایعه

در مطالعه حاضر، خارش شبانه به‌عنوان علامتی ثابت در بیش از ۷۰٪ بیماران گزارش شد. همچنین، محل بروز ضایعه در تنه، اندام‌ها و نواحی خاص، می‌تواند نشانه تشخیصی مهمی برای افتراق گال از سایر بیماری‌های پوستی باشد.

۵.۵ محدودیت‌ها

مهم‌ترین محدودیت این مطالعه، اندازه کوچک نمونه و تمرکز بر یک مرکز درمانی بود. برای نتیجه‌گیری کلی‌تر، نیاز به مطالعات آینده با نمونه‌های بزرگ‌تر و چندمرکزی وجود دارد.

۶. نتیجه‌گیری

یافته‌های این مطالعه نشان می‌دهند که گال، علیرغم شیوع نسبتاً پایین در سال‌های اخیر، همچنان یک تهدید مهم برای سلامت عمومی، به‌ویژه در جمعیت سالمندان و مراکز مراقبتی، محسوب می‌شود. میزان بالای تشخیص نادرست گال به‌عنوان اگزما، که در این پژوهش در ۱۰۰٪ بیماران مشاهده شد، بیانگر فقدان آگاهی و دقت کافی در سیستم مراقبت اولیه سلامت است.

بیش از نیمی از بیماران مطالعه ساکن یا شاغل در خانه‌های سالمندان بودند و الگوی خارش شبانه و توزیع خاص ضایعات پوستی، مانند نواحی بین انگشتان و نواحی تناسلی، به‌عنوان سرنخ‌های مهم بالینی در تشخیص گال محسوب می‌شوند.

درمان با پماد گوگرد ۱۰٪ در تمامی بیماران مؤثر و بی‌عارضه بود و می‌تواند به‌عنوان گزینه‌ای کم‌هزینه، در دسترس و مناسب، به‌ویژه در نظام‌های سلامت با منابع محدود، مورد توجه قرار گیرد.

با توجه به روند رو به افزایش جمعیت سالمند در کشورهای در حال توسعه و گسترش مراکز نگهداری، ضروری است:

• برنامه‌های آموزشی مداوم برای پزشکان عمومی و متخصصان پوست طراحی و اجرا شود؛
• آگاهی پرسنل خانه‌های سالمندان نسبت به بیماری‌های پوستی واگیردار افزایش یابد؛
• پروتکل‌های بهداشتی و غربالگری دوره‌ای در این مراکز تدوین و اجرا گردد.

در نهایت، در شرایطی که تردید تشخیصی وجود دارد، استفاده از درمان تجربی برای گال، به‌ویژه در بیمارانی با خارش بدون علت مشخص، زندگی در محیط‌های تجمعی، و پاسخ‌نگرفتن به درمان‌های معمول اگزما، اقدامی منطقی و مؤثر خواهد بود.