مقدمه
گال (Scabies) یک بیماری انگلی مسری پوستی است که توسط مایت Sarcoptes scabiei var. hominis ایجاد می‌شود. این انگل با نفوذ به لایه شاخی اپیدرم موجب بروز ضایعات پوستی خارش‌دار، به‌ویژه در نواحی چین‌دار بدن می‌شود. گرچه در اغلب موارد، گال با تظاهراتی چون خارش شدید شبانه، پاپول‌ها، و تونل‌های زیرجلدی تشخیص داده می‌شود، اما در برخی بیماران، این انگل می‌تواند واحد ناخن (nail unit) را نیز درگیر کند؛ پدیده‌ای نادر که با عنوان گال ناخن (Ungual Scabies) شناخته می‌شود.
گال ناخن ممکن است در قالب هیپرکراتوز زیرناخنی، لایه‌برداری اطراف ناخن (پری‌اونگیوال)، و حتی ریزش کامل صفحه ناخن ظاهر شود. اهمیت این نوع نادر از گال در آن است که ناخن درگیر می‌تواند به عنوان مخزن مزمن انگل عمل کند و موجب تداوم بیماری، مقاومت به درمان و حتی انتقال مجدد آن به دیگران گردد. علاوه بر این، درگیری شدید و درمان‌نشده ناخن ممکن است منجر به آسیب دائمی به بستر ناخن و ساختار ماتریکس شود که از لحاظ زیبایی و عملکردی حائز اهمیت است.
گرچه گزارش‌هایی از درگیری ناخن در انواع گال منتشر شده است، این وضعیت معمولاً در بیماران مبتلا به گال دلمه‌ای (Crusted Scabies) که شکلی شدید و پرعارضه از بیماری است، مشاهده می‌شود. این نوع از گال اغلب در افراد دارای نقص ایمنی مانند بیماران سرطانی، مبتلایان به HIV، و استفاده‌کنندگان مزمن داروهای سرکوب‌کننده ایمنی بروز می‌کند. گال دلمه‌ای با بار انگلی بالا، ضخیم‌شدن پوست، و ایجاد پوسته‌های سخت و وسیع همراه است.
در این مقاله، ابتدا یک مورد نادر از گال ناخن در نوجوانی مبتلا به سرطان خون معرفی می‌شود، و سپس یافته‌های حاصل از بررسی سیستماتیک مطالعات پیشین در زمینه گال ناخن تحلیل خواهد شد. هدف از این بررسی، افزایش آگاهی متخصصان پوست، پزشکان عمومی و سایر کادر درمانی از این حالت نادر ولی بالینی مهم است، تا در تشخیص و درمان صحیح‌تر بیماران مبتلا به گال مقاوم یا راجعه مورد توجه قرار گیرد.
اپیدمیولوژی و عوامل خطر
گال ناخن پدیده‌ای نسبتاً نادر اما از نظر بالینی مهم در سیر بیماری گال است. در مقایسه با گال معمولی، شیوع این نوع از درگیری کمتر گزارش شده و عمدتاً در بیمارانی با وضعیت ایمنی تضعیف‌شده یا اختلالات زمینه‌ای مزمن دیده می‌شود.
مطالعات موجود نشان داده‌اند که درگیری ناخن در گال به‌طور مشخص در دو فرم بالینی دیده می‌شود:
- گال دلمه‌ای (crusted scabies): شیوع بالاتر درگیری ناخن
- گال معمولی (classical scabies): درگیری ناخن نادرتر اما قابل‌مشاهده
تحقیقات نشان داده‌اند که درگیری ناخن در حدود ۴۰٪ از بزرگسالان مبتلا به گال معمولی (از طریق بررسی میکروسکوپی ضایعات زیرناخنی) قابل تشخیص است، در حالی که این رقم در کودکان کمتر از ۱۰٪ است. با این حال، اغلب این موارد بدون علائم مشخص بالینی باقی می‌مانند و تنها از طریق بررسی‌های تخصصی قابل تشخیص‌اند.
از میان ۲۷ مورد گزارش شده در مطالعات علمی، اطلاعات آماری زیر به دست آمده است:
توزیع سنی و جنسی بیماران گزارش‌شده با گال ناخن
| متغیر | آمار موجود در مقالات | مقدار |
|---|---|---|
| میانگین سنی بیماران | ۲۶ نفر | ۴۳ سال (دامنه ۴ ماهه تا ۹۰ سال) |
| جنسیت | ۲۵ نفر | ۱۳ زن، ۱۲ مرد (نسبت زن به مرد 1.08) |
| نوع گال | ۲۳ نفر | ۱۴ مورد گال دلمه‌ای، ۹ مورد گال معمولی |
| میانگین مدت بیماری | ۱۷ نفر | حدود ۱۰ ماه |
| اعضای خانواده درگیر | ۴ گزارش | ۳ مورد با انتقال به ۱ تا ۳ نفر، ۱ مورد بدون انتقال |
همان‌طور که مشاهده می‌شود، گال ناخن محدود به گروه سنی خاصی نیست و در تمام سنین، از نوزاد تا سالمند، گزارش شده است. همچنین، برخلاف برخی بیماری‌های ناخنی که تمایل به بروز در یک جنس خاص دارند، درگیری ناخن در گال هیچ تمایز واضحی از نظر جنسیت نشان نمی‌دهد.
از مهم‌ترین عوامل زمینه‌ساز گال ناخن می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:
- نقص ایمنی اولیه یا ثانویه (سرطان‌های خونی، HIV)
- سوءتغذیه یا ناتوانی‌های جسمی مزمن
- مصرف داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی (کورتیکواستروئیدها، داروهای ضدسرطان)
- اختلالات ژنتیکی مانند سندرم داون یا سندرم IPEX
- بیماری‌های زمینه‌ای مانند دیابت، آرتریت روماتوئید، دمانس
با توجه به نقش مهم ناخن به عنوان مخزن بالقوه انگل، در صورت مشاهده علائم مقاوم به درمان یا عود مکرر بیماری، باید بررسی ناحیه ناخنی به عنوان بخشی از معاینه کامل در نظر گرفته شود.
تظاهرات بالینی گال ناخن
گال ناخن می‌تواند تظاهرات بالینی متنوعی در واحد ناخن ایجاد کند، که این تظاهرات بسته به محل درگیری در ساختار ناخن (صفحه ناخن، بستر ناخن، یا پوست اطراف ناخن) متفاوت خواهد بود. به‌طور کلی، علائم می‌توانند خفیف و غیرمشهود یا شدید و تخریب‌کننده باشند. در بسیاری از موارد، درگیری ناخن بدون علامت بوده و تنها از طریق بررسی‌های میکروسکوپی قابل تشخیص است.
بر اساس مرور ۲۷ مورد گزارش‌شده، شایع‌ترین علائم و تغییرات مشاهده‌شده در گال ناخن به شرح زیر هستند:
تظاهرات بالینی گزارش‌شده در بیماران مبتلا به گال ناخن
| علامت یا تغییر ناخن | تعداد بیماران مبتلا (از ۲۴ مورد با اطلاعات کامل) |
|---|---|
| هیپرکراتوز زیر ناخن (subungual hyperkeratosis) | ۱۵ نفر |
| جدا شدن صفحه ناخن (onycholysis) | ۱۲ نفر |
| ضخامت و سختی ناخن (nail thickening) | ۱۰ نفر |
| پارونیشیا (التهاب اطراف ناخن) (paronychia) | ۲ نفر |
| زردی ناخن (xanthonychia یا chloronychia) | ۲ نفر |
| ریزش ناخن (onychomadesis / anonychia) | ۲ نفر |
| اسپلتی شدن طولی ناخن (longitudinal splitting) | ۱ نفر |
| دیستروفی ناخن (nail dystrophy) | ۲ نفر |
| پوسته‌ریزی اطراف ناخن (periungual scaling) | ۲ نفر |
در بیماران دچار گال دلمه‌ای، تجمع ضخیم و سخت پوسته‌ها بر روی بستر ناخن یا اطراف آن ممکن است با تغییراتی مثل افتادن ناخن، تغییر رنگ ناخن و بروز عفونت‌های ثانویه همراه باشد. درگیری ناخن معمولاً در ناخن‌های دست بیشتر دیده شده، اما در برخی بیماران، تنها ناخن‌های پا و یا هر دو نیز درگیر بوده‌اند.
از موارد نادر ولی مهم، درگیری قسمت پروگزیمال بستر ناخن و ماتریکس است که ممکن است منجر به اختلال در رشد ناخن و حتی ریزش کامل صفحه ناخن شود. چنین تظاهراتی معمولاً با گال دلمه‌ای و در افراد دارای نقص ایمنی شدید همراه است.
در برخی بیماران نیز ناخن‌ها ممکن است زرد یا سبز شوند که در این موارد احتمال آلودگی ثانویه با Pseudomonas مطرح می‌گردد (chloronychia). این مورد می‌تواند گمراه‌کننده باشد و به اشتباه به عنوان عفونت قارچی یا باکتریایی درمان شود.
وجود پوسته‌های ضخیم، خطوط سفید، لکه‌های قهوه‌ای یا سیاه، و ردّ برآمده مایت‌ها در درموسکوپی ناحیه ناخنی نیز از یافته‌های تشخیصی مهم است که در موارد متعددی گزارش شده‌اند.
معرفی مورد بالینی
بیمار مورد گزارش، پسر ۱۴ ساله‌ای است که در فاز نگهدارنده‌ی شیمی‌درمانی برای لوسمی لنفوسیتی حاد (Acute Lymphocytic Leukemia – ALL) قرار داشته و با ضایعات گسترده‌ی پوستی و ناخنی به مرکز درمانی مراجعه کرده است. روند درمانی او شامل مراحل القایی (۵ هفته)، تثبیتی (هفته‌های ۶ تا ۸) و سپس فاز نگهدارنده با داروهای متوترکسات و ۶-مرکاپتوپورین بوده است.
مشخصات بالینی بیمار:
- شروع ضایعات: حدود دو ماه پیش از مراجعه، ابتدا در ناحیه مچ‌ها آغاز و طی چند هفته به نواحی مختلف بدن گسترش یافته بود.
- ناواحی درگیر: کف و پشت دست، فضای بین انگشتی، آرنج، زیر بغل، باسن، زانوها و در نهایت نواحی اطراف ناخن.
- وضعیت ناخن‌ها قبل از بیماری: کاملاً طبیعی
- علائم جدید ناخنی: شروع ریزش ناخن از قاعده (پروگزیمال)، پوسته‌های ضخیم و سخت در اطراف ناخن، قرمزی و تورم اطراف ناخن (پارونیشیا)، ریزش کامل برخی ناخن‌ها (آنونیشیا)، تغییر رنگ سبز مایل به زرد (کلورونیشیا).
یافته‌های فیزیکی و درموسکوپی:
- ضایعات ضخیم، هایپرکراتوتیک و پوسته‌دار در نواحی متعدد بدن
- ضایعات مشابه در اطراف ناخن‌ها همراه با التهاب و جداشدگی ناخن‌ها
- درموسکوپی ناحیه اطراف ناخن‌ها: مقیاس‌های سفید-خاکستری، نقاط قهوه‌ای، گلوبول‌های قرمز، مسیرهای منحنی سفید با نقاط سیاه (نشان‌دهنده لانه‌ها و فضولات مایت)
- مشاهده ساختار سه‌گوش قهوه‌ای در انتهای مسیر (نشان‌دهنده حضور مایت در فضای بین‌انگشتی)
آزمایش‌های تشخیصی:
- بررسی میکروسکوپی پوست اطراف ناخن (KOH): مشاهده مایت‌ها، تخم‌ها و فضولات (scybala)
- کشت قارچی و باکتریایی: منفی
- بیوپسی ناخن: انجام نشد (عدم رضایت والدین)
درمان تجویزی:
- پرمترین ۵٪ موضعی: دو بار در هفته
- ایورمکتین خوراکی: ۲۰۰ میکروگرم بر کیلوگرم در روزهای ۱، ۲ و ۸
- مرطوب‌کننده اوره‌دار: دو بار در روز، با تمرکز بر نواحی ناخنی
- آموزش مراقبت از نواحی زیر و اطراف ناخن
- درمان همزمان خانواده و افراد در تماس نزدیک با بیمار
روند بهبودی:
- در طی سه هفته، بهبودی چشم‌گیر ضایعات مشاهده شد
- در پیگیری ۶ هفته‌ای، عود گزارش نشد
- بیمار متأسفانه در پیگیری‌های بعدی مراجعه نکرد و پیگیری طولانی‌مدت امکان‌پذیر نبود
روش‌های تشخیصی گال ناخن
تشخیص گال ناخن به دلیل تظاهرات غیراختصاصی و شباهت بالینی با سایر بیماری‌های ناخنی مانند قارچ ناخن (اونیخومایکوز)، پسوریازیس ناخنی یا عفونت‌های باکتریایی، همواره چالش‌برانگیز بوده است. به‌ویژه در موارد بدون علامت یا با علائم خفیف، امکان تشخیص نادرست یا تأخیر در شناسایی بیماری افزایش می‌یابد.
روش‌های تشخیص مورد استفاده در گال ناخن:
- معاینه بالینی دقیق
بررسی تغییرات ناخن شامل هیپرکراتوز، لایه‌برداری اطراف ناخن، ضخیم شدن صفحه ناخن، جداشدگی از بستر، و علائم التهاب مزمن. - درموسکوپی (Dermoscopy)
ابزاری غیرتهاجمی و سریع برای تشخیص میدانی گال ناخن است. یافته‌های مهم در درموسکوپی گال شامل موارد زیر است:- مسیرهای سفید مارپیچ (burrows)
- نقاط قهوه‌ای و قرمز (مربوط به ملانین یا هموسیدرین)
- ساختار سه‌گوش قهوه‌ای در انتهای burrow (نشانگر حضور مایت)
- پوسته‌های زرد یا خاکستری ضخیم
- آزمایش میکروسکوپی (KOH Mount)
تهیه خراش از پوست اطراف ناخن یا زیر ناخن و بررسی آن زیر میکروسکوپ نوری برای مشاهده مایت‌ها، تخم‌ها و فضولات:- مایت: به‌صورت ساختارهای نیمه‌شفاف با حرکت محدود
- تخم: بیضی‌شکل و صاف
- فضولات (scybala): نقاط تیره یا قهوه‌ای
- کشت قارچی و باکتریایی
انجام کشت جهت رد عفونت‌های ثانویه (مانند Pseudomonas aeruginosa یا قارچ‌های درماتوفیتی) به‌ویژه در موارد زردی ناخن یا بوی ناخوشایند. - تکنیک‌های پیشرفته‌تر (در برخی مطالعات)
- بیوپسی ناخن یا پوست زیر ناخن (در صورت لزوم): جهت بررسی هیستوپاتولوژیک و مشاهده تجمع مایت‌ها در لایه‌های کراتینی.
- ویدئودرماسکوپی یا میکروسکوپ انعکاسی لایه‌ای (RCM): در مطالعات محدود برای تصویرسازی بهتر انگل و ساختار ناخن استفاده شده‌اند.
روش‌های تشخیصی استفاده‌شده در ۲۶ مطالعه گزارش‌شده
| روش تشخیصی | تعداد گزارش‌ها (n=26) |
|---|---|
| میکروسکوپی (KOH/اسکرپینگ ناخن) | ۲۴ مورد |
| درموسکوپی | ۱۰ مورد |
| ویدئودرماسکوپی / RCM | ۳ مورد |
| بیوپسی ناخن | ۲ مورد |
| کشت قارچ/باکتری | ۵ مورد |
در مجموع، بررسی میکروسکوپی خراش‌های زیرناخنی رایج‌ترین روش تأیید تشخیص گال ناخن در مطالعات بوده است. با این حال، به دلیل پنهان شدن انگل در لایه‌های شاخی ضخیم ناخن، توصیه می‌شود از درمان‌های کراتولیتیک پیش از نمونه‌گیری استفاده شود تا دقت آزمایش افزایش یابد.
مرور بر مطالعات قبلی در مورد گال ناخن
گال ناخن تا پیش از دهه ۱۹۷۰ به ندرت در متون علمی گزارش شده بود. با این حال، طی چهار دهه اخیر، گزارش‌های پراکنده‌ای از موارد گال ناخن، به‌ویژه در زمینه گال دلمه‌ای، در مقالات پزشکی منتشر شده است. این موارد اطلاعات ارزشمندی درباره تنوع بالینی، شیوع نسبی، عوامل زمینه‌ای و اثربخشی درمان‌های مختلف ارائه کرده‌اند.
در مجموع، ۲۷ بیمار در ۲۶ گزارش موردی مستقل تا زمان نگارش مقاله مرجع، در ادبیات علمی توصیف شده‌اند.
خلاصه ویژگی‌های بیماران گزارش‌شده با گال ناخن در مطالعات قبلی
| متغیر | یافته‌ها |
|---|---|
| میانگین سنی | ۴۳ سال (از ۴ ماه تا ۹۰ سال) |
| نسبت جنسی | ۱۳ زن، ۱۲ مرد |
| نوع گال | ۱۴ مورد گال دلمه‌ای، ۹ مورد گال معمولی |
| میانگین مدت علائم | ۱۰ ماه (بر اساس ۱۷ گزارش) |
| ناخن‌های درگیر | میانگین ۷ ناخن در هر بیمار |
| محل درگیری | فقط ناخن دست (۸ نفر)، فقط ناخن پا (۱۰ نفر)، هر دو (۳ نفر) |
| تظاهرات شایع ناخنی | هیپرکراتوز زیرناخنی (۱۵)، جداشدگی ناخن (۱۲)، ضخیم شدن ناخن (۱۰) |
| علائم کمتر رایج | پارونیشیا، کلورونیشیا، دیستروفی، اسپلتی شدن طولی، آنونیشیا |
| بیماری‌های زمینه‌ای شایع | دیابت (۷)، آرتریت روماتوئید (۴)، HIV (۲)، بدخیمی‌ها (۳)، سندرم داون و اختلالات کروموزومی (۴) |
| آزمایش خون در برخی بیماران | ائوزینوفیلی (۳)، هیپوپروتئینمی (۲)، لکوسیتوز (۲)، آنمی، لوکوپنی، هیپرگلیسمی (هرکدام ۱ مورد) |
نمایی از تنوع بالینی:
- در برخی موارد، درگیری ناخن تنها علامت گال بوده است (بدون ضایعات پوستی مشخص).
- چند مورد از بیماران دچار ریزش کامل ناخن‌ها یا دیستروفی شدید شده‌اند.
- همراهی گال ناخن با بیماری‌های نقص ایمنی ژنتیکی مانند سندرم IPEX نیز گزارش شده است.
خلاصه‌ای از برخی مطالعات شاخص:
| نویسنده | سال | سن بیمار | نوع گال | ناخن‌های درگیر | تظاهرات ناخنی |
|---|---|---|---|---|---|
| De Paoli | 1987 | ۲۴ | دلمه‌ای | ۸ ناخن | هیپرکراتوز و اونیکولیز |
| Ohtaki | 2003 | – | دلمه‌ای | ۱۰ ناخن | ضخامت، اونیکولیز |
| Weatherhead | 2004 | ۵۵ | دلمه‌ای | ۲۰ ناخن | شکاف طولی، هیپرکراتوز |
| McLucas | 2007 | ۵ | دلمه‌ای | ۵ ناخن | ضخامت و هیپرکراتوز |
| Jiang | 2022 | ۶ ماه | دلمه‌ای | ۱۰ ناخن | پوسته‌ریزی اطراف ناخن، هیپرکراتوز، اونیکولیز دیستال |
بررسی این گزارش‌ها نشان می‌دهد که درگیری ناخن می‌تواند طیفی وسیع از علائم را ایجاد کند؛ از پوسته‌ریزی خفیف گرفته تا تخریب شدید ناخن. همچنین، در بسیاری از موارد گال ناخن بدون درمان اختصاصی برای ناخن، به صورت مزمن یا راجعه باقی مانده است.
درمان گال ناخن
درمان گال ناخن به دلیل پنهان بودن مایت‌ها در ساختار سخت و شاخی ناخن، نیازمند رویکردی ترکیبی و دقیق‌تر از درمان گال معمولی است. ساختار ناخن به‌ویژه در قسمت زیرین (subungual)، سد فیزیکی در برابر نفوذ درمان‌های موضعی ایجاد می‌کند و می‌تواند به عنوان مخزنی برای بقای انگل و عامل مقاومت به درمان‌های رایج عمل کند.
اصول کلی درمان:
درمان مؤثر گال ناخن بر سه اصل استوار است:
- درمان سیستمیک و موضعی همزمان
- درمان ناحیه زیر و اطراف ناخن به صورت ویژه
- درمان همزمان تمام افراد خانواده یا تماس نزدیک
داروهای رایج استفاده شده:
| دارو / روش درمانی | نوع مصرف | ویژگی‌ها و توضیحات |
|---|---|---|
| ایورمکتین (Ivermectin) | خوراکی | دوز ۲۰۰ میکروگرم/کیلوگرم در روزهای ۱، ۲ و ۸ – مؤثر در موارد شدید یا دلمه‌ای |
| پرمترین ۵٪ (Permethrin) | موضعی | پرکاربردترین داروی موضعی؛ نیازمند پوشش کامل بدن و نواحی ناخنی |
| اوره ۲۰-۴۰٪ با پانسمان انسدادی | موضعی | کراتولیتیک مؤثر جهت نرم‌سازی ضایعات و افزایش نفوذ دارو |
| لین‌دان ۱٪ (Lindane) | موضعی | گاهی با پانسمان انسدادی استفاده می‌شود؛ پتانسیل سمی دارد، در نوزادان ممنوع |
| گوگرد ۱۰٪ (Sulfur ointment) | موضعی | گزینه‌ای جایگزین در بیماران خاص (نوزادان، بارداری) |
| بنزیل بنزوات ۱۰–۲۵٪ | موضعی | همراه با شستشوی مکانیکی یا برس ناخن در برخی موارد استفاده شده است |
| فنوتترین (Phenothrin) | موضعی | مورد استفاده در ژاپن به همراه پانسمان انسدادی |
نقش کراتولیتیک‌ها:
استفاده از کراتولیتیک‌هایی مانند اوره ۴۰٪، سالیسیلیک اسید ۶–۳۰٪ یا ابزارهای مکانیکی (برس ناخن، سوهان یا برش) می‌تواند به کاهش ضخامت پوسته‌ها کمک کرده و اثربخشی داروهای موضعی را افزایش دهد. در مواردی، برداشتن مکانیکی ناخن (chemical nail avulsion) نیز گزارش شده است.
اثربخشی درمان در مطالعات:
| شاخص درمانی | تعداد موارد (از ۲۴ بیمار با پیگیری) |
|---|---|
| بهبودی کامل ضایعات | ۲۲ نفر |
| عود به علت درمان ناکامل ناحیه ناخنی | ۲ نفر |
| میانگین مدت درمان مؤثر | ۳۰ روز (بین ۷ تا ۴۲ روز) |
در دو موردی که تنها از درمان‌های موضعی عمومی یا درمان سیستمیک بدون رسیدگی به ناحیه ناخن استفاده شده بود، عود مکرر مشاهده شد. در این موارد، پس از اضافه شدن درمان اختصاصی ناخن (لین‌دان، برس ناخن، یا اوره انسدادی)، درمان موفقیت‌آمیز شد.
توصیه‌های تکمیلی برای پیشگیری از عود:
- کوتاه کردن ناخن‌ها به‌طور منظم
- تمیز کردن زیر ناخن با برس نرم
- استفاده از کرم یا پماد به‌صورت پوشش‌دهی کامل ناخن و اطراف آن
- رعایت بهداشت شخصی و شستشوی لباس‌ها و ملافه‌ها در دمای بالا
- درمان همزمان افراد خانواده و تماس نزدیک
پاسخ به درمان در مورد گزارش‌شده و تحلیل آن
بیمار مورد نظر که نوجوانی ۱۴ ساله و مبتلا به لوسمی لنفوسیتی حاد (ALL) بود، با علائم شدید گال دلمه‌ای همراه با درگیری ناخنی مراجعه کرد. با توجه به شرایط زمینه‌ای و شدت ضایعات، رویکرد درمانی ترکیبی برای وی اتخاذ شد که شامل موارد زیر بود:
- پرمترین ۵٪ موضعی: دو بار در هفته با تمرکز ویژه بر نواحی اطراف ناخن
- ایورمکتین خوراکی: در سه نوبت (روزهای ۱، ۲ و ۸)
- مرطوب‌کننده اوره‌دار: روزانه دو بار، به‌منظور تسهیل نفوذ دارو و نرم‌کردن کراتین ضخیم اطراف ناخن
- آموزش خانواده: برای درمان همزمان افراد در تماس و رعایت بهداشت فردی
نتیجه درمان:
- پس از سه هفته درمان منظم، علائم پوستی و ناخنی بیمار به‌طور واضح بهبود یافتند.
- نواحی دارای هایپرکراتوز و پوسته‌های ضخیم به‌تدریج کاهش یافت.
- التهاب اطراف ناخن فروکش کرد و در مواردی، رشد مجدد ناخن‌ها از بستر پروگزیمال آغاز شد.
- در پیگیری شش‌هفته‌ای، هیچ موردی از عود یا انتقال ثانویه به خانواده گزارش نشد.
تحلیل بالینی:
در این مورد، درگیری ناخنی همراه با پارونیشیا، اونیکومادزیس و کلورونیشیا مشاهده شد. ریزش ناخن به‌طور مشخص از ناحیه پروگزیمال شروع شده بود، که برخلاف الگوی معمول ریزش دارویی ناشی از شیمی‌درمانی است. در بیماران تحت درمان با داروهای ضدسرطان مانند متوترکسات یا مرکاپتوپورین، ریزش ناخن‌ها معمولاً همزمان و گسترده است؛ درحالی‌که در این بیمار، ناخن‌های خاصی که دارای ضایعات پوستی اطراف بودند دچار افتادگی شده بودند.
از این رو، با وجود احتمال مشارکت داروها در آسیب ناخن، احتمالاً گال دلمه‌ای ناحیه ناخنی عامل اصلی تخریب ماتریکس و افتادن ناخن‌ها بوده است. همچنین، فرض بر آن است که واکنش ایمنی موضعی پس از بهبود نسبی وضعیت خون بیمار و کاهش بار تومور، ممکن است شدت التهابات موضعی را افزایش داده و منجر به اونیکومادزیس شده باشد.
نکته مهم:
درمان موفق این بیمار نشان داد که درمان ترکیبی با تمرکز اختصاصی بر نواحی ناخنی، همراه با استفاده از کراتولیتیک‌ها، نقش مهمی در پاک‌سازی کامل انگل و جلوگیری از عود دارد. این امر خصوصاً در بیماران دچار نقص ایمنی یا درمان‌های تضعیف‌کننده ایمنی اهمیت بیشتری دارد.
بحث و تحلیل علمی نهایی
گال ناخن، اگرچه پدیده‌ای نادر در سیر بیماری گال است، اما شواهد نشان می‌دهد که می‌تواند نقش مهمی در پایداری و مقاومت بیماری به درمان‌های معمولی ایفا کند. در بسیاری از موارد، بیماران با درمان‌های سیستمیک و موضعی استاندارد تحت بهبودی ظاهری قرار می‌گیرند اما به دلیل عدم رسیدگی به ناحیه ناخنی، بیماری مجدداً عود می‌کند.
بر اساس مرور مطالعات، درگیری ناخن در گال اغلب به‌عنوان مخزن مزمن انگل باقی می‌ماند. این پدیده به‌ویژه در مواردی دیده می‌شود که:
- ناخن‌های بیمار دچار ضخامت یا هیپرکراتوز شده‌اند
- درمان موضعی نتوانسته به زیر ناخن نفوذ کند
- بیماران دچار نقص ایمنی یا اختلالات مزمن زمینه‌ای هستند
در مورد گزارش‌شده، توجه اختصاصی به ناخن‌ها و به‌کارگیری درمان‌های کمکی مانند اوره با پانسمان انسدادی و ایورمکتین سیستمیک، کلید موفقیت درمانی بوده است. این نکته تأکید می‌کند که حتی در بیماران پرخطر نیز، در صورت انتخاب رویکرد صحیح، می‌توان به درمان کامل دست یافت.
از سوی دیگر، با توجه به اینکه در برخی موارد، علائم گال ناخن با تظاهرات بیماری‌های دیگر مانند پسوریازیس، اونیکومایکوز یا درماتیت دارویی اشتباه گرفته می‌شود، پزشک باید در مواجهه با بیمارانی با علائم مزمن، مقاوم یا چندبار عودکننده، گال ناخن را به‌عنوان یک تشخیص افتراقی مهم در نظر داشته باشد؛ به‌ویژه در صورت وجود سابقه تماس با فرد آلوده، یا در بیماران دارای اختلال ایمنی.
پیامدهای کلینیکی مهم:
- درگیری ناحیه پروگزیمال ناخن ممکن است منجر به آسیب ماتریکس و ریزش دائمی ناخن شود.
- ضایعات ناخنی ممکن است بدون خارش یا تظاهرات پوستی کلاسیک ظاهر شوند.
- در درمان گال راجعه یا مقاوم، ناحیه ناخن باید به‌عنوان بخشی از ارزیابی و درمان در نظر گرفته شود.
چالش‌های پژوهشی:
- عدم وجود دستورالعمل استاندارد برای درمان گال ناخن
- کمبود داده‌های اپیدمیولوژیک دقیق
- نیاز به مطالعات بیشتر در مورد اثربخشی درمان‌های ترکیبی و مدت درمان لازم برای پیشگیری از عود
نتیجه‌گیری
گال ناخن یک شکل نادر اما بالینی مهم از بیماری گال است که می‌تواند با طیفی از تظاهرات ناخنی شامل ضخیم شدن، پوسته‌ریزی، جدا شدن صفحه ناخن، التهاب اطراف ناخن و در موارد شدید، ریزش کامل ناخن همراه باشد. این نوع درگیری به‌ویژه در بیماران مبتلا به گال دلمه‌ای، افراد دارای نقص ایمنی، و بیماران مبتلا به بیماری‌های مزمن زمینه‌ای بیشتر مشاهده می‌شود.
محدود بودن دسترسی دارو به ناحیه زیر ناخن، همراه با مقاومت ساختاری کراتین ناخن، موجب می‌شود که این ناحیه به عنوان مخزنی پنهان برای انگل عمل کرده و موجب شکست درمان یا عود مجدد شود. همچنین درگیری ماتریکس ناخن ممکن است منجر به تخریب کامل ساختار ناخن گردد.
بر اساس شواهد موجود و تجربه گزارش‌شده، درمان موفق گال ناخن نیازمند:
- تشخیص دقیق با ابزارهای غیرتهاجمی مانند درموسکوپی و آزمایش‌های میکروسکوپی
- رویکرد درمانی ترکیبی شامل داروی سیستمیک (مانند ایورمکتین) و موضعی (مانند پرمترین)
- درمان کراتولیتیک جهت تسهیل نفوذ دارو
- مراقبت اختصاصی از ناحیه ناخن و درمان همزمان افراد در تماس نزدیک
در نتیجه، لازم است پزشکان در مواجهه با بیماران مبتلا به گال مزمن یا راجعه، به گال ناخن نیز توجه کنند. این درگیری هرچند نادر است، اما در صورت نادیده گرفته‌شدن می‌تواند به پایداری بیماری، انتقال مجدد، و آسیب‌های ساختاری پایدار منجر شود.
بدون دیدگاه