کنترل عفونت در کارکنان نظام سلامت و مدیریت اپیدمی گال در یک بیمارستان دانشگاهی بزرگ در ایتالیا

🟦 مقدمه (Introduction)

گال (Scabies) یک بیماری پوستی مزمن و واگیردار است که توسط انگل میکروسکوپی Sarcoptes scabiei var. hominis ایجاد می‌شود. انتقال این انگل از طریق تماس نزدیک پوست به پوست صورت می‌گیرد و معمولاً در محیط‌هایی با تراکم جمعیتی بالا، بهداشت ناکافی و تماس‌های مکرر انسانی، شیوع بیشتری دارد. اگرچه این بیماری در بسیاری از کشورها به‌عنوان یک مشکل بهداشتی عمومی طبقه‌بندی نمی‌شود، اما سازمان جهانی بهداشت (WHO) در سال ۲۰۱۷ گال را به‌عنوان یکی از بیماری‌های نادیده‌گرفته‌شده مناطق گرمسیری (NTDs) اعلام کرد.

شیوع گال در مراکز درمانی و بیمارستان‌ها، چالش ویژه‌ای برای نظام سلامت ایجاد می‌کند، چراکه این محیط‌ها مستعد بروز اپیدمی‌های خوشه‌ای هستند. تماس مکرر بین بیماران، پرستاران، پزشکان و دیگر کارکنان سلامت، زمینه‌ساز انتشار سریع بیماری می‌شود. از طرفی، ماهیت غیر اختصاصی علائم گال (به‌ویژه در مراحل اولیه)، می‌تواند باعث تأخیر در تشخیص و در نتیجه گسترش بیشتر عفونت گردد.

برخلاف شیوع نسبتاً گسترده گال در محیط‌های عمومی، داده‌های منتشرشده درباره‌ی مدیریت اپیدمی گال در محیط‌های بیمارستانی محدود است. در صورت عدم مدیریت مؤثر، چنین اپیدمی‌هایی می‌توانند هزینه‌های بالینی، اقتصادی و روانی قابل توجهی بر مراکز درمانی تحمیل کنند؛ از جمله: افت عملکرد کارکنان، افزایش مرخصی استعلاجی، نیاز به درمان گسترده، اختلال در ارائه خدمات و کاهش اعتماد عمومی.

در این مطالعه، یک اپیدمی گال در میان کارکنان یک بیمارستان دانشگاهی بزرگ در ایتالیا مورد بررسی قرار گرفته است. هدف، ارائه‌ی شرحی نظام‌مند از نحوه‌ی شناسایی، مداخله، درمان، و کنترل موفق این اپیدمی در طی بیش از یک سال است. همچنین، با تحلیل آماری عوامل خطر و پیامدهای مداخله، این مقاله به دنبال ارائه‌ی راهکارهایی برای بهبود پاسخ‌گویی به موارد مشابه در مراکز درمانی دیگر است.

🟦 مواد و روش‌ها (Materials and Methods)

1. محیط مطالعه و شرکت‌کنندگان

این مطالعه در یکی از بزرگ‌ترین بیمارستان‌های دانشگاهی ایتالیا انجام شد که بیش از ۶۵۰ تخت بستری فعال و حدود ۴۲۰۰ نفر نیروی انسانی دارد. اپیدمی گال مورد بررسی در میان کارکنان درمانی و غیر درمانی این مرکز رخ داد. بازه‌ی زمانی مطالعه از ژوئن ۲۰۲۱ تا دسامبر ۲۰۲۲ بوده است.

2. طراحی مطالعه

این یک مطالعه مشاهده‌ای گذشته‌نگر است که با هدف توصیف ویژگی‌های اپیدمی و ارزیابی اثربخشی مداخله‌ی چندسطحی برای کنترل گال انجام شده است. اطلاعات از طریق پایگاه داده بهداشت حرفه‌ای، پرونده‌های درمانی و پیگیری مستقیم استخراج گردید.

3. تعریف موارد گال

مبتنی بر طبقه‌بندی IACS (International Alliance for the Control of Scabies) 2020، موارد گال به سه سطح تقسیم شدند:

• مورد قطعی (Confirmed): اثبات وجود انگل با آزمایش مستقیم (درموسکوپی یا میکروسکوپی)
• مورد بالینی (Clinical): علائم کلاسیک همراه با مواجهه یا تماس مؤید
• مورد احتمالی (Suspected): علائم سازگار بدون شواهد مستقیم یا تماس مشخص

فقط موارد قطعی و بالینی در تحلیل‌ها لحاظ شدند.

4. روند شناسایی و اطلاع‌رسانی

• اولین مورد (Index Case) توسط متخصص پوست شناسایی شد.
• تیم چندرشته‌ای متشکل از متخصصان پوست، بیماری‌های عفونی، بهداشت حرفه‌ای، و مدیریت بیمارستان تشکیل شد.
• همه کارکنان مرتبط از نظر علائم بالینی و تماس مستقیم مورد غربالگری قرار گرفتند.
• برنامه‌ای برای پیگیری منظم تماس‌ها، درمان گروهی و آموزش به کارکنان طراحی شد.

5. اقدامات مداخله‌ای و درمان

• استفاده از کرم پرمترین ۵٪ به‌عنوان درمان استاندارد، همراه با تکرار ۷ روز بعد
• الزام شست‌وشوی کامل لباس‌ها و ملحفه‌ها با آب داغ
• آموزش کتبی و شفاهی درباره‌ی انتقال گال، روش درمان و پیشگیری از انتقال
• محدودیت تماس افراد مشکوک با بیماران تا تکمیل درمان

6. تحلیل آماری

برای تحلیل داده‌ها از نرم‌افزار IBM SPSS Statistics نسخه ۲۶ استفاده شد. آزمون‌های آماری زیر به‌کار رفتند:

• آزمون مجذور کای (Chi-square) برای مقایسه فراوانی‌ها
• رگرسیون لجستیک چندمتغیره برای بررسی عوامل خطر ابتلا
• سطح معنی‌داری آماری در p < 0.05 در نظر گرفته شد.

🟦 یافته‌ها (Results)

1. ویژگی‌های کلی اپیدمی

در بازه‌ی زمانی ژوئن ۲۰۲۱ تا دسامبر ۲۰۲۲، مجموعاً ۵۲ مورد گال در میان کارکنان بیمارستان شناسایی شد. از این تعداد:

• ۲۶ نفر (۵۰٪) موارد قطعی
• ۲۶ نفر (۵۰٪) موارد بالینی مطابق با معیارهای IACS

اپیدمی با یک مورد شاخص (Index Case) در ماه ژوئن آغاز شد که در بخش مراقبت ویژه جراحی مشغول به کار بود. سپس با سه موج اپیدمی‌ کوچک دیگر در سایر بخش‌ها ادامه یافت (بخش عفونی، ارتوپدی و اورژانس). این امواج در قالب خوشه‌های خانوادگی و شغلی دیده شدند.

2. پراکندگی شغلی و بخشی

از مجموع موارد:

• ۷۳٪ (n = ۳۸) از کارکنان درمانی بودند (پرستاران، پزشکان، بهیاران)
• بیشترین فراوانی در بخش‌های مراقبت ویژه، ارتوپدی و عفونی دیده شد
• ۲۷٪ از مبتلایان در بخش‌های پشتیبانی و اداری شناسایی شدند (با تماس غیرمستقیم یا خانوادگی)

3. ویژگی‌های دموگرافیک و عوامل زمینه‌ای

میانگین سنی مبتلایان: ۴۲.۲ ± ۱۱.۴ سال
جنسیت:

• ۶۷٪ زن
• ۳۳٪ مرد

سایر ویژگی‌های مرتبط:

• ۲۰٪ دارای آلرژی پوستی یا آتوپی سابقه‌دار
• ۳۱٪ دارای شاخص توده بدنی (BMI) بالای ۲۵
• ۱۶٪ گزارش تماس خانوادگی با فرد مبتلا
• ۵ مورد عود پس از درمان اولیه گزارش شد

4. تحلیل رگرسیون لجستیک

در مدل چندمتغیره، عوامل زیر با احتمال ابتلا به گال ارتباط معنادار آماری داشتند:

عامل خطر	ضریب رگرسیون (OR)	فاصله اطمینان ۹۵٪	مقدار p
تماس مستقیم با مورد قطعی	4.56	1.89 – 10.97	<0.001
سابقه آلرژی پوستی	2.12	1.01 – 4.45	0.046
شاغل در بخش مراقبت ویژه	3.79	1.42 – 9.98	0.007
BMI بالای ۲۵	1.33	0.59 – 2.99	0.485 (NS)

در نتیجه، تماس نزدیک، آلرژی، و حضور در بخش‌های پرریسک از عوامل تعیین‌کننده اصلی در گسترش اپیدمی بودند.

5. نتایج مداخله و پایان اپیدمی

با اجرای درمان گروهی، آموزش، و اقدامات کنترلی:

• هیچ مورد جدیدی پس از دسامبر ۲۰۲۲ گزارش نشد
• میزان مراجعه کارکنان برای بررسی پوست افزایش یافت (افزایش آگاهی)
• اپیدمی رسماً در ژانویه ۲۰۲۳ خاتمه‌یافته تلقی شد

🟦 بحث (Discussion)

مطالعه حاضر تجربه‌ای مستند از مدیریت یک اپیدمی گال در کارکنان یک بیمارستان بزرگ دانشگاهی در ایتالیا را ارائه می‌دهد. یافته‌ها نشان دادند که اگرچه گال معمولاً به‌عنوان یک بیماری کم‌خطر در جوامع عمومی در نظر گرفته می‌شود، اما در محیط‌های بالینی می‌تواند به یک چالش جدی برای کنترل عفونت و سلامت شغلی تبدیل شود.

1. اهمیت تشخیص زودهنگام در مهار اپیدمی

شناسایی سریع مورد شاخص (Index Case) در این مطالعه، زمینه‌ساز اجرای اقدامات کنترلی مؤثر شد. با این حال، تأخیر اولیه در تشخیص گال در بیمار بخش مراقبت ویژه منجر به گسترش عفونت در میان کارکنان آن بخش و سپس سایر بخش‌های بیمارستان شد. این الگو با یافته‌های مطالعات مشابه در کشورهای اروپایی و آسیایی هم‌راستا است، که تأخیر در تشخیص بالینی را عامل کلیدی در گسترش اپیدمی‌های گال معرفی کرده‌اند.

2. نقش عوامل خطر شغلی و فردی

در تحلیل آماری مطالعه، تماس مستقیم با موارد قطعی، سابقه آلرژی پوستی، و شاغل بودن در بخش‌های پرریسک مانند مراقبت ویژه و عفونی، ارتباط معنی‌داری با ابتلا داشتند. این یافته‌ها تأیید می‌کنند که علاوه بر تماس فیزیکی، وضعیت پوست و حساسیت‌های فردی نیز در تعیین آسیب‌پذیری نقش دارند. همچنین افزایش موارد در میان زنان می‌تواند با الگوی شغلی (پرستاری) و تماس فیزیکی بیشتر با بیماران مرتبط باشد.

3. اثربخشی مداخله‌ی چندسطحی

مدیریت اپیدمی با استفاده از درمان گروهی، آموزش گسترده، اطلاع‌رسانی داخلی، و پیگیری تماس‌ها باعث توقف کامل زنجیره انتقال در مدت کمتر از یک سال شد. این نتایج، اهمیت طراحی و اجرای پروتکل‌های واکنش سریع (Outbreak Response Protocols) برای عفونت‌های پوستی در مراکز درمانی را برجسته می‌سازد.

مداخلات مشابه در گزارش‌های سایر کشورها نیز موفقیت‌آمیز بوده‌اند، مشروط به وجود همکاری بین‌بخشی، آموزش کافی و دسترسی سریع به درمان مؤثر.

4. هزینه‌های غیرمستقیم اپیدمی

اگرچه مطالعه حاضر بر روی داده‌های بالینی و شغلی تمرکز داشت، اما تجربه بیمارستان نشان داد که اپیدمی گال می‌تواند منجر به کاهش بهره‌وری، افزایش مرخصی استعلاجی، هزینه‌های دارویی، کاهش اعتماد کارکنان و بیماران، و فشار روانی بر کارکنان شود. این عوامل نشان می‌دهند که کنترل گال تنها یک مداخله بالینی نیست، بلکه بخشی از مدیریت بحران در نظام سلامت است.

5. محدودیت‌های مطالعه

• طراحی مطالعه گذشته‌نگر بوده و متکی بر گزارش‌های موجود است
• احتمال کم‌گزارشی موارد با علائم خفیف یا بدون علائم
• عدم پیگیری بلندمدت جهت ارزیابی نرخ عود پس از پایان اپیدمی
• محدودیت در انجام تأیید آزمایشگاهی در برخی موارد بالینی

🟦 نتیجه‌گیری (Conclusion)

گال، علی‌رغم ظاهر نسبتاً خوش‌خیم آن، در محیط‌های بیمارستانی می‌تواند منجر به اپیدمی‌های پرهزینه، گسترده و اختلال‌آفرین شود؛ به‌ویژه زمانی که تشخیص و کنترل آن با تأخیر صورت گیرد. مطالعه‌ی حاضر نشان داد که در یک بیمارستان دانشگاهی بزرگ، ابتلای بیش از ۵۰ نفر از کارکنان – عمدتاً درمانی – به گال، منجر به شکل‌گیری سه موج اپیدمی شد که تنها از طریق اقدامات چندسطحی و هماهنگ مهار شد.

عوامل خطر مؤثر بر شیوع شامل تماس نزدیک با موارد مبتلا، سابقه آلرژی پوستی و فعالیت در بخش‌های پرریسک مانند مراقبت ویژه بودند. تحلیل داده‌ها نشان داد که پیاده‌سازی دقیق پروتکل درمانی، اطلاع‌رسانی گسترده، غربالگری فعال و آموزش مستمر نقش کلیدی در کنترل موفق اپیدمی داشتند.

این تجربه حاکی از آن است که برای کاهش خطر اپیدمی‌های مشابه، نظام‌های سلامت نیازمند تعریف و اجرای راهبردهای پیشگیرانه‌ی ساختاریافته هستند که شامل:

• ارتقای آگاهی در میان کارکنان
• تقویت مراقبت پوست شغلی
• ثبت دقیق موارد مشکوک
• ایجاد تیم واکنش سریع در زمان بحران‌های عفونی پوستی

با توجه به افزایش چرخش نیروی انسانی و خطر انتقال متقاطع در مراکز درمانی، کنترل گال دیگر نباید به‌عنوان اولویتی درجه‌دو تلقی شود، بلکه بخشی از سیاست‌های کلان کنترل عفونت بیمارستانی به‌شمار می‌رود.

🟦 توصیه‌های کاربردی برای نظام سلامت (Actionable Recommendations)

بر اساس یافته‌ها و تجربیات حاصل از مدیریت اپیدمی گال در یک بیمارستان دانشگاهی بزرگ، اقدامات زیر به‌عنوان راهکارهای کاربردی برای پیشگیری و کنترل گال در مراکز درمانی پیشنهاد می‌شوند:

1. ایجاد پروتکل جامع واکنش به اپیدمی گال در مراکز درمانی

• طراحی دستورالعمل مکتوب با مراحل شناسایی، گزارش، ارجاع، درمان و پیگیری
• تعیین مسئولیت‌های مشخص برای تیم کنترل عفونت، بهداشت حرفه‌ای، و مدیریت منابع انسانی

2. غربالگری هدفمند کارکنان در معرض خطر

• اجرای برنامه‌های غربالگری در بخش‌های پرتماس مانند ICU، اورژانس، و بخش عفونی
• انجام معاینات پوستی دوره‌ای در صورت مشاهده خوشه‌ای از علائم (خارش، ضایعات مشکوک)

3. آموزش مستمر و ارتقای آگاهی شغلی

• برگزاری کارگاه‌ها و جلسات آموزش حضوری یا آنلاین در خصوص:
  • نحوه انتقال گال
  • تشخیص علائم اولیه
  • اصول پیشگیری فردی و محیطی
• توزیع بروشورها و پوسترهای آموزشی در ایستگاه‌های پرسنلی

4. درمان گروهی سریع و مؤثر

• فراهم کردن داروهای مؤثر مانند پرمترین ۵٪ یا ایورمکتین به‌صورت فوری
• اجرای درمان برای تمام افراد در تماس نزدیک، حتی در صورت نبود علائم
• پیگیری درمان تا حصول اطمینان از بهبود کامل

5. مدیریت مناسب وسایل شخصی و محیطی

• ضدعفونی کامل ملحفه، لباس فرم، تخت‌ها و سطوح با دمای بالا
• آموزش کارکنان درباره‌ی مراقبت از وسایل شخصی (حوله، لباس، موبایل)

6. افزایش هماهنگی بین‌بخشی درون بیمارستان

• تشکیل تیم اضطراری کنترل گال با حضور واحدهای:
  • پوست
  • بیماری‌های عفونی
  • بهداشت حرفه‌ای
  • پرستاری ارشد
  • منابع انسانی

7. ارزیابی هزینه-فایده اقدامات پیشگیرانه

• انجام تحلیل اقتصادی برای مقایسه هزینه‌های درمان دیرهنگام و افت بهره‌وری
• مستندسازی تجربه برای الگوسازی و آموزش سایر بیمارستان‌ها

اجرای این توصیه‌ها می‌تواند نقش مهمی در پیشگیری از اپیدمی‌های مشابه، حفظ سلامت شغلی کارکنان و ارتقای ایمنی بیماران ایفا کند.