🧪 چکیده (Abstract)
زمینه: گال (Scabies) و عفونت‌های پوستی باکتریایی مانند زردزخم (Impetigo)، سلولیت، و آبسه از مشکلات رایج سلامت در مناطق استوایی و کشورهای با درآمد پایین و متوسط هستند. با این حال، اطلاعات محدودی درباره بار واقعی این بیماری‌ها در سطح مراقبت‌های اولیه وجود دارد.
هدف: این مطالعه با هدف بررسی میزان بروز و الگوی توزیع جمعیتی گال و عفونت‌های پوستی باکتریایی در مراکز مراقبت‌های اولیه در ناحیه شمالی کشور فیجی طی سال ۲۰۱۸ تا ۲۰۱۹ انجام شد.
روش‌ها: یک نظام پایش ماهانه در ۴۲ مرکز درمانی عمومی منطقه شمالی فیجی طی ۵۰ هفته برقرار شد. اطلاعات مربوط به ۱۳٬۷۳۶ مراجعه با تشخیص گال، زردزخم، آبسه، سلولیت و موارد شدید جمع‌آوری گردید. داده‌ها براساس سن، جنس، قومیت و محل زندگی تحلیل شدند.
یافته‌ها: نرخ کلی بروز این عفونت‌ها ۱۰۸٫۳ در هزار نفر-سال بود که در کودکان زیر ۵ سال (۳۳۹٫۱ در هزار) و در جمعیت بومی iTaukei بسیار بالاتر بود. بیشترین بروز مربوط به آبسه (۶۳٫۵ در هزار)، سپس گال (۲۸٫۷) و زردزخم (۲۱٫۶) بود. بروز در فصل گرم افزایش یافت و تفاوت قابل‌توجهی میان مناطق شهری و روستایی مشاهده شد.
نتیجه‌گیری: یافته‌ها نشان‌دهنده بار بالای گال و عفونت‌های پوستی در جمعیت‌های استوایی با منابع محدود است. پایش دقیق در سطح مراقبت‌های اولیه می‌تواند به طراحی مداخلات عمومی مؤثر، از جمله درمان‌های جمعی مبتنی بر ایورمکتین، کمک کند.
📘 مقدمه (Introduction)
عفونت‌های پوستی سطحی و عمقی، مانند زردزخم، سلولیت، و آبسه، از شایع‌ترین دلایل مراجعه بیماران به مراکز درمانی در بسیاری از کشورهای در حال توسعه هستند. این عفونت‌ها علاوه بر آسیب‌های مستقیم، ممکن است در غیاب درمان مناسب منجر به عوارض شدیدتری از جمله عفونت‌های سیستمیک شوند. گال، به عنوان یک عارضه انگلی ناشی از مایت Sarcoptes scabiei var. hominis، نقش مهمی در تسهیل ورود باکتری‌ها به لایه‌های عمقی پوست دارد و بروز زردزخم را افزایش می‌دهد.
در مناطق استوایی، به‌ویژه جوامع با وضعیت اجتماعی-اقتصادی پایین، گال و زردزخم با شیوع بالا گزارش شده‌اند. به‌عنوان مثال، مطالعات منطقه اقیانوسیه نشان‌دهنده شیوع بالای گال (۳۲٪ تا ۷۱٪) و زردزخم (۲۰٪ تا ۴۳٪) در جوامع بومی هستند. با این حال، بیشتر مطالعات پیشین متمرکز بر شیوع بیماری در سطح جامعه بوده‌اند و اطلاعات کمی درباره مراجعه واقعی به مراکز درمانی و بار سیستم‌های بهداشتی در این زمینه وجود دارد.
مطالعه حاضر با هدف پر کردن این خلأ، به بررسی اپیدمیولوژیک بروز گال و عفونت‌های پوستی باکتریایی در سطح مراقبت‌های اولیه در ناحیه شمالی فیجی پرداخته است؛ منطقه‌ای که پیشتر بالاترین شیوع گال و زردزخم در کشور را داشته است. با بهره‌گیری از داده‌های پایش دقیق در مراکز درمانی، سعی داریم تصویری واقع‌بینانه از بار این بیماری‌ها و چالش‌های درمانی موجود ارائه دهیم.
🔬 روش‌شناسی (Methods)
محل مطالعه
این مطالعه در ناحیه شمالی کشور فیجی با جمعیتی بالغ بر ۱۳۱٬۹۱۴ نفر (بر اساس سرشماری سال ۲۰۱۷) انجام شد. این ناحیه شامل جزایر ونوآ لوو (Vanua Levu) و تاوئونی (Taveuni) است و عمدتاً جمعیتی از قومیت بومی iTaukei را دربر می‌گیرد. این منطقه پیشتر بیشترین شیوع گال و زردزخم را در سطح کشور تجربه کرده بود. اقلیم این منطقه استوایی است، با فصل گرم و مرطوب از نوامبر تا آوریل و فصل خشک از می تا اکتبر.
ساختار مراقبت‌های اولیه
در این ناحیه، ۴۲ مرکز درمانی عمومی شامل بیمارستان ناحیه‌ای، ۱۸ مرکز بهداشتی (Health Centers) و ۲۳ ایستگاه پرستاری (Nursing Stations) فعال بودند. بیشتر این مراکز به خدمات اولیه، از جمله کلینیک‌های مدیریت یکپارچه بیماری‌های کودکان (IMCI)، درمان سرپایی عمومی و ارجاع‌های اضطراری، می‌پرداختند. ایستگاه‌های پرستاری معمولاً توسط یک پرستار دارای مجوز اداره می‌شدند و پوشش جمعیتی بین ۱۰۰ تا ۵۰۰۰ نفر داشتند.
طراحی مطالعه و جمع‌آوری داده‌ها
از تاریخ ۱۶ جولای ۲۰۱۸ تا ۳۰ ژوئن ۲۰۱۹، یک سیستم گزارش‌دهی ماهانه در تمامی مراکز درمانی عمومی منطقه شمالی برای ثبت مراجعه‌های مربوط به گال و عفونت‌های پوستی باکتریایی (SSTIs) راه‌اندازی شد. پیش از آغاز، کارکنان مراکز بهداشتی با روند جمع‌آوری داده‌ها و استفاده از پروتکل‌های تشخیص آموزش دیدند.
موارد ثبت‌شده شامل بیماری‌های زیر بود:
- گال (Scabies)
- زردزخم (Impetigo)
- آبسه (Abscess)
- سلولیت (Cellulitis)
- عفونت پوستی شدید (Severe SSTI)
بیماران واجد شرایط، آن‌هایی بودند که برای نخستین بار در دوره مطالعه به‌دلیل یکی از موارد فوق به مراکز درمانی مراجعه کرده بودند. مراجعه‌های تکراری، پیگیری درمان یا تعویض پانسمان در آمار لحاظ نشدند.
ابزار جمع‌آوری اطلاعات
برای هر مراجعه، داده‌های دموگرافیک (سن، جنس، قومیت)، تشخیص بالینی و نوع درمان انجام‌شده (شامل آنتی‌بیوتیک خوراکی، پنی‌سیلین تزریقی، پرمترین موضعی، ارجاع، جراحی و بستری) ثبت شد. این داده‌ها به‌صورت نسخه دوم فرم‌های کربنی جمع‌آوری و هر ماه به تیم پژوهشی ارسال می‌شد.
تحلیل آماری
نرخ بروز (Incidence Rate) بیماری‌ها به‌صورت مورد به ازای هر ۱۰۰۰ نفر در سال محاسبه شد. نسبت بروز بین گروه‌های مختلف سنی، جنسی و قومی با استفاده از نسبت نرخ بروز (IRR) و فاصله اطمینان ۹۵٪ (CI) بررسی شد. داده‌های جمعیتی بر اساس سرشماری سال ۲۰۱۷ فیجی و توزیع قومی بر پایه سرشماری ۲۰۰۷ تنظیم گردید.
برای تحلیل داده‌ها از نرم‌افزار Stata نسخه 15.1 استفاده شد. همچنین، داده‌های اقلیمی مانند دمای میانگین سطح زمین از سازمان هواشناسی فیجی به‌دست آمد تا روندهای فصلی بررسی شوند.
ملاحظات اخلاقی
مطالعه حاضر بخشی از طرح بزرگ “Big SHIFT” برای کنترل گال با درمان جمعی ایورمکتین بود و مجوز اخلاقی آن از کمیته اخلاق وزارت بهداشت فیجی (کد: 2018.38.NOR) و کمیته اخلاق بیمارستان کودکان سلطنتی ملبورن (کد: 38020) اخذ شده بود.
📊 نرخ بروز بیماری‌های پوستی در جمعیت مطالعه‌شده (بر حسب ۱۰۰۰ نفر-سال)
| گروه جمعیتی | گال (Scabies) | زردزخم (Impetigo) | آبسه (Abscess) | سلولیت (Cellulitis) | عفونت شدید (Severe SSTI) | نرخ بروز کل |
|---|---|---|---|---|---|---|
| کل جمعیت | 28.7 | 21.6 | 63.5 | 3.3 | 1.5 | 108.3 |
| مردان | 29.5 | 22.0 | 68.7 | 3.7 | 1.6 | 115.1 |
| زنان | 27.6 | 20.9 | 57.4 | 2.8 | 1.3 | 99.9 |
| iTaukei (بومی) | 43.8 | 31.6 | 93.5 | 4.7 | 2.2 | 159.9 |
| فیجیایی هندی‌تبار | 5.8 | 5.8 | 18.6 | 1.2 | 0.3 | 30.1 |
| سایر قومیت‌ها | 27.1 | 23.2 | 62.3 | 2.9 | 1.1 | 107.9 |
| 0–4 سال | 127.7 | 128.4 | 119.5 | 5.0 | 4.5 | 339.1 |
| 5–14 سال | 53.8 | 24.5 | 64.0 | 2.6 | 2.4 | 128.8 |
| 15–24 سال | 8.2 | 6.1 | 66.2 | 2.9 | 0.8 | 80.0 |
| 25–34 سال | 3.7 | 2.5 | 53.2 | 2.7 | 0.3 | 61.3 |
| 35–44 سال | 2.8 | 1.7 | 55.0 | 2.5 | 0.5 | 61.7 |
| 45–54 سال | 2.8 | 1.7 | 47.8 | 2.5 | 0.8 | 54.3 |
| 55–64 سال | 4.7 | 1.8 | 42.7 | 3.3 | 0.8 | 52.0 |
| ≥65 سال | 7.6 | 3.8 | 34.9 | 6.1 | 1.0 | 53.0 |
📈 یافته‌ها (Results)
نرخ کلی بروز بیماری‌ها
در بازه زمانی ۵۰ هفته‌ای مطالعه، در مجموع ۱۳٬۷۳۶ مراجعه به مراکز درمانی به دلیل گال یا عفونت‌های پوستی باکتریایی ثبت شد که معادل نرخ بروز ۱۰۸٫۳ مورد در هر ۱۰۰۰ نفر-سال می‌باشد. بیشترین نوع بیماری ثبت‌شده مربوط به آبسه‌ها (۶۳٫۵ در ۱۰۰۰ نفر) بود، و پس از آن گال (۲۸٫۷) و زردزخم (۲۱٫۶) قرار گرفتند. موارد شدید عفونت پوستی نیز با نرخ ۱٫۵ در ۱۰۰۰ نفر گزارش شدند.
تفاوت بر اساس جنسیت
نرخ بروز بیماری‌ها در مردان (۱۱۵٫۱ در هزار) در مقایسه با زنان (۹۹٫۹ در هزار) به‌طور معناداری بالاتر بود. در تمامی بیماری‌ها، از جمله آبسه، سلولیت، گال و زردزخم، نرخ ابتلا در مردان بیشتر گزارش شد.
توزیع سنی
بالاترین نرخ بروز در گروه سنی زیر ۵ سال مشاهده شد، به‌طوری‌که این گروه با نرخ ۳۳۹٫۱ مورد در ۱۰۰۰ نفر-سال بیشترین بار بیماری را داشت. نرخ گال و زردزخم به‌صورت جداگانه در این گروه نیز بالاتر از سایر گروه‌ها بود (به ترتیب ۱۲۷٫۷ و ۱۲۸٫۴ در هزار). با افزایش سن، میزان بروز به‌طور پیوسته کاهش یافت و در گروه‌های سنی بالاتر از ۶۵ سال به حدود ۵۳ مورد در هزار رسید.
توزیع بر اساس قومیت
جمعیت iTaukei (بومی فیجی) بالاترین نرخ بروز را در تمام بیماری‌ها داشتند، به‌ویژه در مورد گال (۴۳٫۸)، زردزخم (۳۱٫۶) و آبسه (۹۳٫۵)، که در مجموع نرخ کلی بروز را به ۱۵۹٫۹ در ۱۰۰۰ نفر-سال رساند. در مقابل، نرخ بروز در فیجیایی‌های هندی‌تبار تنها ۳۰٫۱ در هزار بود که حاکی از تفاوت نژادی و فرهنگی در شیوع و مراجعه برای درمان است.
توزیع فصلی (خلاصه)
گرچه در فصل گرم (نوامبر تا آوریل) میزان ابتلا به آبسه افزایش چشمگیری داشت، اما بیشترین موارد گال در فصل خشک (مه تا اکتبر) مشاهده شد. در کنار آن، مراجعه‌های شناسایی‌شده در مدارس نیز در ماه‌های فوریه و مارس موجب افزایش مقطعی در آمار گال شدند.
وضعیت درمانی
در ۱۳٬۵۷۶ مورد (۹۹٪)، اطلاعات درمان ثبت شد که شامل:
- ۱۰٬۰۲۰ نسخه آنتی‌بیوتیک خوراکی
- ۶٬۱۰۴ تزریق پنی‌سیلین
- ۳٬۶۴۳ مورد استفاده از پرمترین موضعی
همچنین، ۵۲ نفر به مداخلات جراحی نیاز داشتند (اغلب برای آبسه) و ۱۰۸ نفر بستری شدند.
بحث (Discussion)
نتایج این مطالعه نشان می‌دهد که گال و عفونت‌های پوستی باکتریایی، به‌ویژه آبسه و زردزخم، یکی از مهم‌ترین علل مراجعه به مراکز درمانی در ناحیه شمالی کشور فیجی هستند. نرخ بروز کلی بیش از ۱۰۸ مورد در هر هزار نفر در سال بیانگر بار بالای این بیماری‌ها بر نظام سلامت اولیه در این منطقه است. این عدد به‌مراتب بالاتر از نرخ‌های گزارش‌شده در کشورهای پر درآمد مانند ایالات متحده، بریتانیا و هلند می‌باشد.
یافته‌های مطالعه به‌ویژه در مورد کودکان زیر پنج سال نگران‌کننده است. این گروه سنی با نرخ بروز بیش از ۳۳۹ در هزار، چندین برابر دیگر گروه‌ها در معرض این بیماری‌ها قرار دارند. این موضوع می‌تواند ناشی از ترکیب چند عامل باشد؛ از جمله سیستم ایمنی ضعیف‌تر کودکان، تماس نزدیک در محیط‌های پرجمعیت مانند خانه و مدرسه، و محدودیت در دسترسی به بهداشت فردی.
مقایسه‌های جمعیتی نشان داد که افراد بومی iTaukei به‌طور قابل‌توجهی بیشتر از سایر گروه‌های قومی به این بیماری‌ها مبتلا می‌شوند. این اختلاف ممکن است ریشه در عوامل فرهنگی، شرایط زندگی، وضعیت اقتصادی، تراکم خانوار، و دسترسی کمتر به خدمات بهداشتی مناسب داشته باشد. این یافته‌ها با مطالعات قبلی در زمینه بیماری‌های عفونی مانند تب روماتیسمی، عفونت‌های استرپتوکوکی و پنومونی در این گروه قومی همخوانی دارد.
یافته جالب دیگر تفاوت جغرافیایی در بروز بیماری‌هاست. مناطق روستایی و جزایر دورافتاده نرخ‌های بسیار بالاتری نسبت به نواحی شهری داشتند. این می‌تواند هم به دلیل بار واقعی بیشتر بیماری باشد و هم به دلیل دسترسی بهتر به مراکز درمانی در جوامع کوچک‌تر که باعث افزایش گزارش‌گری می‌شود. همچنین احتمال دارد در مناطق شهری بخشی از بیماران به مطب‌های خصوصی مراجعه کرده باشند که در این مطالعه لحاظ نشده‌اند.
از نظر فصلی، افزایش آبسه‌ها در ماه‌های گرم‌تر قابل توجه بود که ممکن است به دلیل تعریق بیشتر، بهداشت کمتر و رشد باکتری‌ها در شرایط گرم و مرطوب باشد. در مقابل، بیشترین موارد گال در فصل خشک دیده شد که با یافته‌های سایر مطالعات در مناطق استوایی هماهنگ است.
با وجود تلاش برای طراحی دقیق پایش، مطالعه حاضر با محدودیت‌هایی همراه بود. از جمله عدم امکان تأیید تشخیص‌های انجام‌شده در مراکز درمانی و احتمال گزارش‌نشدن موارد خفیف‌تر که به مراکز مراجعه نکرده‌اند. همچنین به دلیل عدم مشارکت مراکز خصوصی و احتمال استفاده از درمان‌های سنتی، آمار واقعی ممکن است بالاتر از میزان گزارش‌شده باشد.
با این حال، نقطه قوت این مطالعه، مشارکت تمام مراکز درمانی عمومی در منطقه و پوشش گسترده داده‌ها طی تقریباً یک سال کامل است. استفاده از سیستم پایش میدانی، به‌ویژه در مراکز کودکان و مدارس، الگویی مفید برای کشورهای مشابه در منطقه محسوب می‌شود.
نتیجه‌گیری (Conclusion)
نتایج این مطالعه نشان داد که گال و عفونت‌های پوستی باکتریایی یکی از مهم‌ترین مشکلات سلامت عمومی در مناطق استوایی با درآمد متوسط و پایین مانند فیجی هستند. نرخ بالای مراجعه به مراکز درمانی، به‌ویژه در میان کودکان و جمعیت‌های بومی، بیانگر بار قابل توجه این بیماری‌ها بر نظام بهداشت اولیه و همچنین کیفیت زندگی افراد است.
این بیماری‌ها نه تنها موجب بروز علائم موضعی و آزاردهنده می‌شوند، بلکه در صورت عدم درمان مناسب، می‌توانند به عوارض جدی‌تری مانند عفونت‌های سیستمیک، تب روماتیسمی و بیماری‌های قلبی منجر شوند. بالا بودن هم‌زمان میزان گال و زردزخم در کودکان نشان‌دهنده رابطه مستقیم بین این دو بیماری است و لزوم رویکردهای مشترک برای پیشگیری و درمان آن‌ها را تقویت می‌کند.
استفاده از داده‌های دقیق و گسترده از مراکز مراقبت‌های اولیه در این مطالعه، اطلاعاتی ارزشمند برای سیاست‌گذاران سلامت، پزشکان، و پژوهشگران فراهم کرده است که می‌تواند پایه‌ای برای طراحی مداخلات آینده باشد.
پیشنهادات کاربردی (Practical Recommendations)
- اجرای برنامه‌های درمان جمعی با ایورمکتین در مناطق با بروز بالا به‌ویژه جوامع روستایی و جزایر دورافتاده.
- افزایش آموزش بهداشت عمومی با تمرکز بر بهداشت فردی، شست‌وشوی دست‌ها و نظافت پوست، به‌ویژه در مدارس و مراکز کودکان.
- افزایش دسترسی به مراقبت‌های اولیه باکیفیت در جوامع بومی و مناطق کم‌برخوردار، همراه با آموزش کارکنان محلی در تشخیص صحیح بیماری‌ها.
- افزایش پایش فصلی و محلی با استفاده از سیستم‌های گزارش‌دهی ساده و قابل اجرا در مراکز درمانی.
- سرمایه‌گذاری در بهبود زیرساخت‌های بهداشتی شامل آب سالم، سیستم‌های فاضلاب، و تجهیزات مراقبت پوست در جوامع روستایی.
- ادغام پایش بیماری‌های پوستی با برنامه‌های جاری سلامت کودک و مدرسه برای شناسایی و درمان زودهنگام موارد.
📊 جدول ۱ – نرخ بروز بیماری‌های پوستی به تفکیک گروه جمعیتی (در هر ۱۰۰۰ نفر-سال)
| گروه جمعیتی | گال | زردزخم | آبسه | سلولیت | عفونت شدید | نرخ کل |
|---|---|---|---|---|---|---|
| کل جمعیت | 28.7 | 21.6 | 63.5 | 3.3 | 1.5 | 108.3 |
| مردان | 29.5 | 22.0 | 68.7 | 3.7 | 1.6 | 115.1 |
| زنان | 27.6 | 20.9 | 57.4 | 2.8 | 1.3 | 99.9 |
| iTaukei (بومی) | 43.8 | 31.6 | 93.5 | 4.7 | 2.2 | 159.9 |
| فیجیایی هندی‌تبار | 5.8 | 5.8 | 18.6 | 1.2 | 0.3 | 30.1 |
| سایر قومیت‌ها | 27.1 | 23.2 | 62.3 | 2.9 | 1.1 | 107.9 |
📊 جدول ۲ – نرخ بروز بیماری‌ها بر اساس گروه سنی
| گروه سنی (سال) | گال | زردزخم | آبسه | سلولیت | عفونت شدید | نرخ کل |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 0–4 | 127.7 | 128.4 | 119.5 | 5.0 | 4.5 | 339.1 |
| 5–14 | 53.8 | 24.5 | 64.0 | 2.6 | 2.4 | 128.8 |
| 15–24 | 8.2 | 6.1 | 66.2 | 2.9 | 0.8 | 80.0 |
| 25–34 | 3.7 | 2.5 | 53.2 | 2.7 | 0.3 | 61.3 |
| 35–44 | 2.8 | 1.7 | 55.0 | 2.5 | 0.5 | 61.7 |
| 45–54 | 2.8 | 1.7 | 47.8 | 2.5 | 0.8 | 54.3 |
| 55–64 | 4.7 | 1.8 | 42.7 | 3.3 | 0.8 | 52.0 |
| 65 و بالاتر | 7.6 | 3.8 | 34.9 | 6.1 | 1.0 | 53.0 |
📊 جدول ۳ – نوع مداخلات درمانی ثبت‌شده
| نوع مداخله | تعداد موارد | درصد کل مراجعه‌ها |
|---|---|---|
| آنتی‌بیوتیک خوراکی | 10,020 | 73.8٪ |
| تزریق پنی‌سیلین | 6,104 | 44.7٪ |
| پرمترین موضعی | 3,643 | 26.7٪ |
| مداخلات جراحی (اغلب آبسه) | 52 | 0.4٪ |
| بستری در بیمارستان | 108 | 0.8٪ |
| ارجاع به مرکز بالاتر | 151 | 1.1٪ |
بدون دیدگاه