چکیده
گال یک بیماری پوستی مسری است که عامل آن کنه Sarcoptes scabiei var. hominis می‌باشد و با خارش شدید شناخته می‌شود. این بیماری می‌تواند کیفیت زندگی بیماران را به‌شدت کاهش دهد و در مراکز نگهداری و بیمارستان‌ها موجب بروز همه‌گیری‌های پرهزینه شود. با وجود اهمیت گال به‌عنوان یک معضل بهداشت عمومی، در بسیاری از کشورها، از جمله کشورهای توسعه‌یافته، این بیماری در نظام‌های مراقبت بهداشتی به‌درستی ردیابی و گزارش نمی‌شود.
این مطالعه با هدف بررسی روندهای اپیدمیولوژیک و الگوهای فصلی شیوع گال در کشور کره جنوبی بین سال‌های ۲۰۱۰ تا ۲۰۱۷ انجام شد. داده‌ها از سامانه بیمه سلامت ملی (NHIS) و سامانه ارزیابی بیمه سلامت (HIRA) استخراج گردید. در مجموع، بیش از ۳۸۰ هزار مورد تشخیص داده‌شده مورد بررسی قرار گرفت.
نتایج نشان دادند که اگرچه میزان شیوع سالانه گال در کل جمعیت در طول این بازه زمانی کاهش یافته است، اما در گروه‌های سالمند، به‌ویژه افراد بالای ۸۰ سال، نرخ ابتلا به‌طور معناداری بیشتر بوده است. همچنین، نسبت ابتلای زنان به مردان از سال ۲۰۱۰ تا ۲۰۱۷ روند افزایشی داشته است. بررسی فصلی موارد نشان داد که بیشترین تعداد مبتلایان در فصل پاییز و کمترین در فصل بهار گزارش شده‌اند. این الگو با میانگین دمای دو ماه قبل از تشخیص مرتبط بود و دمای بالاتر در تابستان منجر به افزایش موارد در پاییز می‌گردد.
این پژوهش، نخستین مطالعه جامع با رویکرد ملی در خصوص گال در کره جنوبی است و نتایج آن می‌تواند در تدوین سیاست‌های پیشگیرانه و کنترل مؤثر این بیماری مورد استفاده قرار گیرد.
مقدمه
گال یک بیماری پوستی واگیردار است که عامل آن کنه انسانی Sarcoptes scabiei var. hominis می‌باشد. این بیماری اغلب با خارش شدید همراه است و می‌تواند موجب بروز اختلالات خواب، ناراحتی روانی و کاهش کیفیت زندگی بیماران شود. در موارد شیوع در مراکز درمانی، هزینه‌های قابل‌توجهی برای کنترل عفونت، قرنطینه و تبلیغات منفی ایجاد می‌گردد و فشار زیادی بر نظام سلامت وارد می‌شود.
با وجود اثرات گسترده بیماری، گال در بسیاری از کشورها به‌عنوان یک بیماری قابل گزارش تلقی نمی‌شود و در نتیجه، بررسی روند شیوع و کنترل آن با چالش‌های زیادی مواجه است. این موضوع در مورد کره جنوبی نیز صدق می‌کند؛ کشوری که با وجود سامانه پیشرفته مراقبت سلامت، آمار دقیق و به‌روزی از همه‌گیری‌های گال در سطح ملی در دسترس نبوده است. از همین رو، سازمان جهانی بهداشت در سال ۲۰۱۷ بیماری گال را به فهرست بیماری‌های نادیده‌گرفته‌شده استوایی افزود تا توجه بیشتری به آن جلب شود.
شیوع گال در جمعیت‌های مختلف بسته به عوامل محیطی، شرایط اجتماعی-اقتصادی و تراکم محل زندگی متفاوت است. در کشورهای با درآمد پایین، به‌ویژه مناطق گرمسیری، میزان شیوع این بیماری می‌تواند به بالای ۱۰ درصد نیز برسد، در حالی که در کشورهای توسعه‌یافته معمولاً شیوع بسیار کمتری مشاهده می‌شود. با این حال، حتی در کشورهای توسعه‌یافته نیز گال می‌تواند در جمعیت‌های خاص مانند سالمندان، افراد دارای نقص ایمنی و ساکنان مراکز نگهداری، به شکلی نگران‌کننده گسترش یابد.
پژوهش‌های اندکی به بررسی دقیق فصل‌بندی، روندهای سالانه و ویژگی‌های جمعیت‌شناختی بیماری گال در سطح ملی پرداخته‌اند. بیشتر مطالعات محدود به گروه‌های سنی خاص یا مناطق جغرافیایی خاص بوده‌اند. از سوی دیگر، شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد رابطه معکوسی میان دمای محیط و شیوع بیماری در برخی مناطق وجود دارد، به‌گونه‌ای که در کشورهای با عرض جغرافیایی متوسط، موارد گال در فصل زمستان بیش از تابستان گزارش شده‌اند. این یافته‌ها نیاز به بررسی دقیق‌تر عوامل اقلیمی مانند دما و رطوبت در ارتباط با بروز بیماری را برجسته می‌سازد.
در این پژوهش، با بهره‌گیری از داده‌های ملی سامانه‌های بیمه سلامت کره جنوبی در بازه هشت‌ساله (۲۰۱۰ تا ۲۰۱۷)، به بررسی جامع اپیدمیولوژی بیماری گال، روندهای سالانه، توزیع سنی و جنسی، نوع مراکز تشخیصی و مهم‌تر از همه، الگوهای فصلی بیماری در ارتباط با میانگین دمای هوا و رطوبت نسبی پرداخته شده است. هدف از این مطالعه، فراهم آوردن مبنایی برای برنامه‌ریزی مؤثرتر در کنترل و پیشگیری از شیوع گال، به‌ویژه در جمعیت‌های آسیب‌پذیر مانند سالمندان، می‌باشد.
مواد و روش‌ها
استخراج داده‌های بیماری گال
این مطالعه با بهره‌گیری از داده‌های سامانه ملی بیمه سلامت کره جنوبی (National Health Insurance Service – NHIS) و سامانه بررسی و ارزیابی بیمه سلامت (Health Insurance Review and Assessment – HIRA) انجام شد. در کره جنوبی، پوشش بیمه سلامت به‌صورت سراسری و اجباری برای تمام شهروندان اجرا می‌شود و تمامی مراجعات پزشکی ثبت و پایش می‌گردند. با استفاده از این سامانه، اطلاعات مربوط به تمامی افراد مبتلا به گال با کد بین‌المللی B86 (بر اساس طبقه‌بندی بین‌المللی بیماری‌ها ICD-10) در بازه سال‌های ۲۰۱۰ تا ۲۰۱۷ استخراج گردید.
اطلاعات مربوط به سن، جنس، و نوع مرکز درمانی (کلینیک یا بیمارستان) برای هر فرد مبتلا ثبت شده بود. گروه‌های سنی با بازه‌های ده‌ساله دسته‌بندی شدند و نرخ شیوع سالانه گال به‌صورت تعداد موارد در هر ۱۰۰۰ نفر در هر گروه سنی محاسبه گردید. این مطالعه توسط کمیته اخلاق دانشگاه سونگ‌کیون‌کوان تأیید شده و با قوانین حفظ حریم خصوصی در کره جنوبی مطابقت داشته است.
متغیرهای اقلیمی
برای بررسی تأثیر عوامل اقلیمی بر شیوع گال، میانگین دمای ماهانه و رطوبت نسبی ماهانه از پایگاه داده اداره هواشناسی کره جنوبی استخراج شد. این داده‌ها حاصل میانگین‌گیری از ۴۵ ایستگاه هواشناسی در سراسر کشور بودند که از سال ۱۹۷۳ تاکنون به‌صورت پیوسته فعالیت دارند. با استفاده از این داده‌ها، میانگین‌های ملی دما و رطوبت برای هر ماه از سال‌های مورد بررسی محاسبه شد.
با توجه به دوره کمون بیماری گال و تأخیر معمول در تشخیص بالینی، فرض شد که دمای هوا و رطوبت دو ماه پیش از تاریخ ثبت بیماری، بر بروز آن مؤثر هستند. بنابراین، مقادیر دما و رطوبت با تأخیر دو ماهه در مدل‌های تحلیلی وارد شدند.
نتایج
روند کلی موارد گال
بر اساس داده‌های HIRA، مجموعاً ۵۱٬۳۳۱ مورد جدید ابتلا به گال در سال ۲۰۱۰ و ۴۲٬۴۳۶ مورد در سال ۲۰۱۷ ثبت شده است. تا سال ۲۰۱۵، روند کلی تعداد موارد در حال کاهش بود، اما از سال ۲۰۱۶، با اندکی افزایش مواجه شد. این روند کاهشی کلی، با وجود نوسانات جزئی، نشان‌دهنده کاهش نسبی شیوع گال در جمعیت عمومی طی این بازه زمانی هشت‌ساله است.
تفاوت‌های جنسیتی
در سال ۲۰۱۰ نسبت زنان به مردان مبتلا ۰٫۵۱ به ۰٫۴۹ بود. این نسبت به‌مرور زمان تغییر یافته و در سال ۲۰۱۷ به ۰٫۵۷ به ۰٫۴۳ رسید. به عبارتی، در سال‌های اخیر، احتمال تشخیص گال در زنان بیش از مردان بوده است. این تفاوت ممکن است به عوامل اجتماعی، زیستی یا رفتاری مانند مراجعه بیشتر زنان به مراکز درمانی، حساسیت بیشتر به علائم یا افزایش میانگین سنی جمعیت زنانه مربوط باشد.
تغییرات در نوع مراکز تشخیص‌دهنده
در سال ۲۰۱۰، حدود ۸۵٪ موارد در کلینیک‌ها و تنها ۱۴٪ در بیمارستان‌ها تشخیص داده شده بودند. اما در سال ۲۰۱۷، سهم کلینیک‌ها به ۷۶٫۶٪ کاهش یافت، در حالی که سهم بیمارستان‌ها به ۲۳٫۴٪ افزایش پیدا کرد. این افزایش می‌تواند ناشی از انتقال بیماران سالمند به بیمارستان‌ها، یا دشواری تشخیص در موارد پیشرفته در مراکز سرپایی باشد.
توزیع سنی مبتلایان
توزیع سنی نشان می‌دهد که نسبت کودکان، نوجوانان و بزرگسالان زیر ۵۰ سال در میان مبتلایان به‌مرور زمان کاهش یافته است. در مقابل، نسبت افراد بالای ۵۰ سال، به‌ویژه گروه سنی ۵۰ تا ۵۹ سال و ۶۰ سال به بالا، افزایش پیدا کرده است. در سال ۲۰۱۷، بیشترین تعداد موارد در گروه سنی ۵۰–۵۹ سال ثبت شد، و پس از آن گروه‌های سنی ۶۰–۶۹ و ۴۰–۴۹ قرار داشتند.
نرخ شیوع سنی
نرخ شیوع گال در کودکان و جوانان زیر ۵۰ سال بین ۰٫۵۶ تا ۱٫۰۶ مورد در هر ۱۰۰۰ نفر بوده، در حالی که در گروه سنی ۸۰ سال به بالا، این رقم به ۲٫۸۸ تا ۴٫۱۳ مورد رسیده است. در واقع، سالمندان بالای ۸۰ سال ۴ تا ۵ برابر بیشتر از جوانان به گال مبتلا شده‌اند. با این حال، از سال ۲۰۱۰ تا ۲۰۱۷، نرخ شیوع در تمامی گروه‌های سنی کاهش یافته است و نرخ کلی شیوع در کل جمعیت از ۱٫۰۳ به ۰٫۸۳ در هر ۱۰۰۰ نفر کاهش یافته است.
الگوی فصلی بیماری
بیماری گال در کره جنوبی طی سال‌های مطالعه، الگوی فصلی مشخصی از خود نشان داده است. بیشترین تعداد موارد در فصل پاییز، به‌ویژه در ماه اکتبر با حدود ۶٬۸۰۰ مورد گزارش شد، در حالی که کمترین میزان در ماه آوریل (بهار) با حدود ۳٬۷۰۰ مورد ثبت شد. این نوسان فصلی با تغییرات دما ارتباط دارد.
تحلیل آماری نشان داد که هنگامی که میانگین دمای دو ماه پیش از ثبت موارد کمتر از ۵ درجه سلسیوس بوده، حدود ۴٬۰۰۰ مورد جدید گزارش شده‌اند. اما زمانی که دمای دو ماه قبل از تشخیص بالاتر از ۲۵ درجه بوده، تعداد موارد جدید به بیش از ۶٬۰۰۰ مورد رسیده است. این یافته نشان می‌دهد که افزایش دما در تابستان با موجی از افزایش موارد در پاییز همراه است.
بحث و تفسیر
یافته‌های این مطالعه نشان داد که با وجود کاهش کلی در شیوع بیماری گال در کره جنوبی طی سال‌های ۲۰۱۰ تا ۲۰۱۷، برخی الگوهای نگران‌کننده همچنان پابرجا هستند. از جمله این موارد می‌توان به افزایش شیوع در سالمندان، افزایش تشخیص در بیمارستان‌ها و بروز فصلی بیماری اشاره کرد. در ادامه، به تحلیل و تبیین ابعاد مختلف این نتایج پرداخته می‌شود.
الگوی سنی بیماری: چرا سالمندان آسیب‌پذیرترند؟
در بسیاری از کشورهای کم‌درآمد، بیشترین موارد گال در میان کودکان و نوجوانان گزارش می‌شود، اما در کره جنوبی که یک کشور توسعه‌یافته محسوب می‌شود، شیوع بیماری با افزایش سن افزایش می‌یابد. بالاترین نرخ شیوع در سالمندان بالای ۸۰ سال مشاهده شده است. این الگو برخلاف کشورهای آفریقایی یا مناطق گرمسیری است، اما در تطابق با گزارش‌های مشابه از کشورهای توسعه‌یافته مانند بریتانیا می‌باشد.
دو عامل کلیدی را می‌توان برای این موضوع برشمرد:
نخست، افزایش جمعیت سالمند در کره جنوبی و رشد سریع مراکز نگهداری و خانه‌های سالمندان در پی اجرای بیمه مراقبت بلندمدت از سال ۲۰۰۸. بسیاری از این مراکز در سال‌های ابتدایی راه‌اندازی، فاقد نظام مؤثر کنترل عفونت بوده‌اند و همین موضوع بستری مناسب برای انتقال بیماری فراهم کرده است.
دوم، نرخ بالای فقر نسبی در جمعیت سالمند کره‌ای است. بیش از ۴۰٪ سالمندان در این کشور زیر خط فقر قرار دارند، رقمی بسیار بالاتر از میانگین ۱۲.۶٪ کشورهای عضو سازمان همکاری اقتصادی و توسعه (OECD). فقر منجر به ازدحام، سوءتغذیه، بهداشت ناکافی و دسترسی محدود به خدمات درمانی می‌شود؛ تمامی این عوامل، زمینه را برای ابتلا به گال فراهم می‌کنند.
تفاوت‌های جنسیتی
افزایش نسبی موارد گال در زنان طی سال‌های مطالعه می‌تواند به فاکتورهای مختلفی مربوط باشد. از جمله این عوامل می‌توان به میانگین طول عمر بیشتر در زنان، احتمال بالاتر مراقبت در مراکز سالمندی، و مراجعه بیشتر به مراکز درمانی اشاره کرد. به‌طور کلی، نسبت زن به مرد در مطالعات انجام‌شده در کشورهای دیگر نیز بالاتر بوده و یافته‌های این تحقیق نیز در همین راستا قرار دارد.
انتقال در بیمارستان‌ها و مراکز درمانی
افزایش تعداد موارد تشخیص‌داده‌شده در بیمارستان‌ها طی سال‌های اخیر، نشانگر تمرکز بیماری در جمعیت‌های بستری‌شده یا دارای بیماری‌های مزمن است. تأخیر در تشخیص بیماری در بیماران سالمند، به‌ویژه آن‌هایی که توانایی بیان علائم خود را ندارند یا دچار زوال عقل هستند، موجب می‌شود که گال به‌جای تشخیص زودهنگام، گاهی با بیماری‌هایی نظیر اگزما یا پسوریازیس اشتباه گرفته شود.
علاوه بر این، انتقال بیماران بین بیمارستان‌ها، آسایشگاه‌ها و مراکز توانبخشی نیز یکی از مسیرهای مهم گسترش بیماری تلقی می‌شود. گزارش‌های متعددی در کره جنوبی و کشورهای دیگر بر نقش این انتقال‌ها در افزایش موارد اپیدمیک گال تأکید داشته‌اند.
فصل‌بندی و اثرات دما
یافته‌های این پژوهش وجود رابطه قوی میان دمای هوا و شیوع بیماری را تأیید کرد. در حالی که مطالعاتی از اسرائیل و بریتانیا بیشترین شیوع را در زمستان گزارش کرده‌اند، نتایج این مطالعه نشان داد که در کره جنوبی بیشترین موارد در پاییز رخ می‌دهد، یعنی حدود دو ماه پس از فصل گرم تابستان. این موضوع با دوره نهفتگی بیماری (۴ تا ۶ هفته) و تأخیر در تشخیص در افراد سالمند همخوانی دارد.
تجزیه‌وتحلیل داده‌های اقلیمی نشان داد که وقتی دمای میانگین دو ماه پیش از گزارش بیماری بالاتر از ۲۵ درجه سانتی‌گراد بوده، موارد بیماری افزایش یافته‌اند. این رابطه به شکل یک منحنی صعودی ظاهر شد و نقطه اوج آن در دماهای حدود ۱۴ تا ۱۵ درجه سلسیوس در زمان تشخیص قرار داشت. به بیان دیگر، شرایط اقلیمی گرم تابستان، بستر شکل‌گیری اپیدمی پاییزی بیماری گال را فراهم می‌کند.
محدودیت‌ها
مطالعه حاضر، با وجود استفاده از داده‌های گسترده ملی، دارای چند محدودیت بود. نخست، دسترسی به داده‌های هفتگی امکان‌پذیر نبود و این موضوع دقت تحلیل زمان‌بندی اپیدمی را کاهش داد. دوم، داده‌های اقلیمی به‌صورت میانگین ملی استفاده شدند و تنوع منطقه‌ای لحاظ نگردید، هرچند که در کره جنوبی اختلاف دمایی بین مناطق بسیار زیاد نیست. با این وجود، این مطالعه توانست با ترکیب داده‌های جمعیتی و اقلیمی، تصویری جامع از روند و ویژگی‌های گال در سطح کشور ارائه دهد.
نتیجه‌گیری
نتایج این مطالعه نشان داد که بیماری گال، علی‌رغم کاهش نسبی در شیوع کلی طی سال‌های اخیر، همچنان یکی از چالش‌های مهم سلامت عمومی به‌ویژه در میان سالمندان در کره جنوبی محسوب می‌شود. با استفاده از داده‌های فراگیر سامانه‌های بیمه سلامت، مشخص شد که بیشترین میزان ابتلا در گروه‌های سنی بالای ۸۰ سال، زنان، و افرادی که در مراکز درمانی بستری می‌شوند رخ می‌دهد.
الگوی فصلی مشخصی در بروز بیماری وجود داشت؛ به‌طوری که بیشترین موارد در فصل پاییز گزارش شد. این الگو به شکل معناداری با دمای متوسط دو ماه پیش از تشخیص مرتبط بود و نشان داد که افزایش دمای تابستان می‌تواند پیش‌زمینه‌ای برای افزایش موارد گال در فصل پاییز باشد. همچنین، نقش ساختارهای مراقبتی مانند خانه‌های سالمندان و بیمارستان‌ها به‌عنوان کانون‌های مهم انتقال بیماری برجسته شد.
با در نظر گرفتن جمعیت رو به رشد سالمندان، افزایش مراکز نگهداری، و چالش‌های موجود در تشخیص سریع بیماری در این گروه‌ها، می‌توان نتیجه گرفت که مداخلات بهداشتی هدفمند و آموزش گسترده کادر درمان و مراقبان می‌تواند نقش مؤثری در کاهش بار بیماری ایفا کند.
شناخت دقیق‌تر الگوهای سنی، جنسی و فصلی بیماری گال، به همراه ارتباط آن با عوامل اقلیمی، به سیاست‌گذاران حوزه سلامت کمک می‌کند تا برنامه‌های غربالگری، پیشگیری و مدیریت مؤثرتری برای این بیماری طراحی و اجرا کنند؛ برنامه‌هایی که به‌ویژه در فصل تابستان و در مراکز مراقبتی باید اولویت‌گذاری شوند.
پیشنهادات
بر اساس نتایج این مطالعه، موارد زیر به‌عنوان پیشنهادهایی جهت بهبود کنترل و پیشگیری از گال در جمعیت عمومی، به‌ویژه در سالمندان و مراکز مراقبتی، ارائه می‌گردد:
۱. آموزش کادر درمان و مراقبان
با توجه به تأخیر در تشخیص گال به‌ویژه در سالمندان، ضروری است که آموزش‌های تخصصی برای پزشکان عمومی، پرستاران و مراقبان در مراکز سالمندی و بیمارستان‌ها برگزار شود تا علائم بالینی، حتی در موارد غیرکلاسیک بیماری، به‌درستی شناخته شوند.
۲. تقویت غربالگری فصلی در مراکز نگهداری
با در نظر گرفتن الگوی فصلی بیماری، اجرای برنامه‌های غربالگری منظم در اواخر تابستان و اوایل پاییز در خانه‌های سالمندان و مراکز توانبخشی می‌تواند از بروز اپیدمی‌های بزرگ جلوگیری کند.
۳. تدوین پروتکل ملی کنترل گال
تهیه راهنمای بالینی جامع برای تشخیص، درمان و کنترل بیماری در مراکز درمانی، با تکیه بر تجربه‌های داخلی و بین‌المللی، می‌تواند هماهنگی بیشتر و واکنش سریع‌تر در برابر موارد مشکوک ایجاد کند.
۴. ردیابی و کنترل زنجیره انتقال
ضروری است که هنگام تشخیص یک مورد در مراکز بستری یا مراقبتی، سایر افراد در تماس نزدیک نیز تحت بررسی و درمان پیشگیرانه قرار گیرند. همچنین، رعایت دقیق بهداشت فردی، ضدعفونی محیط و محدود کردن انتقال بیماران بین مراکز باید جدی گرفته شود.
۵. سیاست‌گذاری سلامت‌محور برای سالمندان
با توجه به شیوع بالای گال در جمعیت سالمند، لازم است برنامه‌های مراقبتی، حمایتی و بهداشتی با اولویت این گروه سنی بازنگری و تقویت شود. سرمایه‌گذاری در بهبود زیرساخت‌های مراکز مراقبتی، به‌ویژه در زمینه کنترل عفونت، امری ضروری است.
بدون دیدگاه