کارآیی درمان پیشگیرانه با آیورمکتین برای کنترل گال در پناه‌جویان در هلند

چکیده (Abstract)

زمینه:
گال یک بیماری پوستی مزمن و مسری است که در میان جمعیت‌های پرخطر مانند پناه‌جویان، به‌ویژه در مراکز اقامتی شلوغ، به‌سرعت گسترش می‌یابد. در پاسخ به افزایش موارد گال در میان پناه‌جویان اهل اریتره و اتیوپی در هلند، یک برنامه مداخله‌ای تحت عنوان برنامه مداخله گال (Scabies Intervention Programme – SIP) اجرا شد.

هدف:
بررسی اثربخشی برنامه SIP مبتنی بر تجویز همگانی آیورمکتین به پناه‌جویان تازه‌وارد، در کاهش شیوع گال و عوارض پوستی مرتبط با آن در مراکز پذیرش.

روش‌ها:
در این مطالعه گذشته‌نگر، داده‌های پزشکی پناه‌جویان اریتره‌ای و اتیوپیایی بین ژانویه ۲۰۱۴ تا مارس ۲۰۱۶ در هلند تحلیل شد. گروهی از پناه‌جویان که تحت درمان پیشگیرانه آیورمکتین در قالب SIP قرار گرفتند با گروه کنترل (فاقد مداخله) مقایسه شدند. اطلاعات مربوط به بروز گال، عفونت‌های ثانویه، میزان استفاده از آنتی‌بیوتیک و مدت زمان بین ورود و شروع علائم گردآوری و تحلیل شدند.

یافته‌ها:
اجرای SIP موجب کاهش قابل توجه بروز گال، کاهش میزان عفونت‌های ثانویه و استفاده کمتر از آنتی‌بیوتیک گردید. همچنین، طول مدت بین ورود تا بروز علائم نیز در گروه مداخله به‌طور چشمگیری افزایش یافت، که نشانه کاهش انتقال درون‌مرکزی است. استفاده از دو دوز آیورمکتین نسبت به دوز تکی اثربخشی بیشتری در پیشگیری از موارد جدید داشت.

نتیجه‌گیری:
درمان پیشگیرانه همگانی با آیورمکتین در میان پناه‌جویان تازه‌وارد، می‌تواند به‌عنوان یک راهبرد مؤثر برای کنترل شیوع گال در محیط‌های پرتراکم و پرریسک به کار رود.

خلاصه‌ای برای خوانندگان غیرتخصصی (Author Summary)

گال یک بیماری خارش‌دار و مسری است که توسط یک انگل پوستی ایجاد می‌شود. در بین پناه‌جویانی که در شرایط شلوغ و تماس نزدیک زندگی می‌کنند، این بیماری به‌سرعت منتشر می‌شود و ممکن است منجر به عفونت‌های پوستی شدید و حتی بستری در بیمارستان شود.

در کشور هلند، به‌دنبال افزایش موارد گال در بین پناه‌جویان اهل اریتره و اتیوپی، یک برنامه پیشگیرانه با هدف کنترل این بیماری اجرا شد. در این برنامه، به همه افراد در معرض خطر، دارویی به نام آیورمکتین داده شد تا از بروز یا انتقال بیماری جلوگیری شود.

ما نشان دادیم که این برنامه بسیار مؤثر بوده است. پس از اجرای آن، موارد جدید بیماری کاهش یافت، افراد کمتر دچار عفونت‌های جدی شدند و نیاز به استفاده از آنتی‌بیوتیک نیز کمتر شد. همچنین مشخص شد که مصرف دو نوبت از دارو بهتر از یک نوبت عمل می‌کند.

یافته‌های ما نشان می‌دهند که چنین برنامه‌هایی می‌توانند در کاهش شیوع بیماری‌های پوستی واگیردار در بین جمعیت‌های در معرض خطر مثل پناه‌جویان نقش مهمی داشته باشند.

خلاصه‌ای برای خوانندگان غیرتخصصی (Author Summary)

گال یک بیماری پوستی است که باعث خارش شدید و ناراحتی پوستی می‌شود. این بیماری از طریق تماس نزدیک پوست به پوست، به‌ویژه در مکان‌های شلوغ و با تراکم بالا مانند خوابگاه‌ها یا مراکز پناه‌جویی، به‌راحتی منتشر می‌شود.

در سال‌های اخیر، در میان پناه‌جویانی که وارد کشور هلند می‌شوند، تعداد موارد گال افزایش یافته بود. بسیاری از این افراد از کشورهایی آمده بودند که مراقبت‌های بهداشتی محدود بوده و پس از ورود، در شرایطی با تماس نزدیک با دیگران قرار می‌گیرند. به همین دلیل، وزارت بهداشت هلند یک برنامه پیشگیرانه طراحی کرد: به همه افرادی که در معرض خطر بودند، یک داروی خوراکی به نام آیورمکتین داده شد، حتی اگر هنوز علائمی از بیماری نداشتند.

در این مطالعه، ما بررسی کردیم که آیا این رویکرد می‌تواند از گسترش گال جلوگیری کند یا نه. نتایج نشان داد که این برنامه بسیار موفق بوده است. پس از اجرای آن، موارد گال کاهش یافت، افراد کمتری نیاز به آنتی‌بیوتیک پیدا کردند و مدت زمان تا بروز علائم نیز بیشتر شد، یعنی انتقال بیماری کمتر شده بود.

این یافته‌ها نشان می‌دهند که درمان پیشگیرانه گروهی در محیط‌هایی مثل مراکز پذیرش پناه‌جویان، می‌تواند راه‌حل مؤثری برای مهار بیماری‌های مسری پوستی باشد.

مقدمه (Introduction)

گال (scabies) یک بیماری پوستی مسری است که توسط کنه Sarcoptes scabiei var. hominis ایجاد می‌شود. این انگل میکروسکوپی به داخل لایه‌های سطحی پوست نفوذ کرده و باعث خارش شدید، التهاب پوستی و در موارد پیشرفته، عفونت‌های ثانویه می‌شود. گال معمولاً با خارش شبانه، بثورات پوستی در نواحی خاص (مانند بین انگشتان، مچ دست، و کشاله ران) و آسیب‌دیدگی ناشی از خارش شناخته می‌شود. در صورت عدم درمان، می‌تواند منجر به بروز عوارضی مانند گلودرد استرپتوکوکی، گلومرولونفریت، و سایر بیماری‌های التهابی شود.

اهمیت بالینی گال در سال‌های اخیر به دلیل ارتباط آن با تراکم جمعیتی، کمبود امکانات بهداشتی، و انتقال سریع در محیط‌های بسته افزایش یافته است. گال نه تنها یک بیماری خارش‌دار آزاردهنده است، بلکه در جمعیت‌های پرخطر می‌تواند به سرعت به سطح اپیدمی برسد.

یکی از گروه‌های در معرض بیشترین خطر، پناه‌جویان هستند که در زمان ورود به کشور مقصد، اغلب در مراکزی با تراکم بالا و تماس نزدیک اقامت می‌یابند. شرایط زندگی جمعی، استرس روانی، عدم دسترسی کافی به خدمات بهداشتی، و تأخیر در تشخیص و درمان از جمله عواملی هستند که انتقال گال را در این گروه تسهیل می‌کنند. در هلند، افزایش موارد گال در میان پناه‌جویان اهل اریتره و اتیوپی موجب نگرانی‌های بهداشتی شد.

با وجود اثربخشی داروی آیورمکتین در درمان گال، شکاف قابل توجهی در دانش و تجربه مرتبط با استفاده از درمان پیشگیرانه گروهی در جمعیت‌های در معرض خطر وجود دارد. بیشتر مطالعات قبلی یا محدود به موارد درمانی فردی بوده‌اند یا در محیط‌های خاص مانند جزایر دورافتاده انجام شده‌اند که قابل تعمیم به شرایط پرچالش مراکز پناه‌جویی در اروپا نیستند.

هدف این مطالعه ارزیابی برنامه مداخله‌ای کنترل گال (Scabies Intervention Programme – SIP) در کشور هلند بود؛ برنامه‌ای که برای نخستین‌بار، درمان پیشگیرانه با آیورمکتین را به‌صورت گروهی و همگانی در میان پناه‌جویان تازه‌وارد اجرا کرد. این مطالعه با بهره‌گیری از داده‌های بالینی و اپیدمیولوژیک، میزان اثربخشی این رویکرد را در کاهش شیوع گال، پیشگیری از بروز عفونت‌های ثانویه، و بهبود پیامدهای سلامت عمومی بررسی می‌کند.

روش‌شناسی (Methods)

ساختار مطالعه گذشته‌نگر

این تحقیق به‌صورت یک مطالعه گذشته‌نگر (retrospective cohort study) طراحی شده است. هدف، ارزیابی اثربخشی یک مداخله گروهی با داروی آیورمکتین برای پیشگیری از گال در میان پناه‌جویان تازه‌وارد به کشور هلند بود. داده‌ها از سوابق پزشکی ثبت‌شده بین ژانویه ۲۰۱۴ تا مارس ۲۰۱۶ در مراکز پذیرش اولیه استخراج شده‌اند.

جمعیت هدف

جمعیت مورد بررسی شامل کلیه پناه‌جویان اهل اریتره و اتیوپی بود که در دوره زمانی مطالعه وارد مراکز پذیرش اولیه در هلند شده‌اند. انتخاب این دو گروه ملیتی به دلیل شیوع بالای گال در میان آن‌ها و افزایش موارد ثبت‌شده در سیستم سلامت انجام شد.

توصیف مداخله SIP

برنامه مداخله‌ای گال (Scabies Intervention Programme – SIP) در دسامبر ۲۰۱۵ راه‌اندازی شد. در قالب این برنامه:

• کلیه پناه‌جویان تازه‌وارد از کشورهای هدف، صرف‌نظر از وجود یا عدم وجود علائم، تحت درمان خوراکی با داروی آیورمکتین قرار گرفتند.
• دوز اولیه در بدو ورود داده شد و دوز دوم، هفت روز بعد تکرار شد.
• موارد مشکوک به گال پوسته‌دار یا مبتلایان شدید به پزشک ارجاع می‌شدند و درمان تکمیلی موضعی با پرمترین نیز در موارد خاص اعمال می‌شد.

معیارهای ورود و روش انتخاب نمونه

افرادی در مطالعه گنجانده شدند که:

• ملیت آن‌ها اریتره‌ای یا اتیوپیایی بوده است.
• در بازه زمانی مطالعه وارد مرکز پذیرش شده‌اند.
• دست‌کم یک ویزیت پزشکی ثبت‌شده پس از ورود داشته‌اند.

افرادی که داده‌های پزشکی آن‌ها ناقص یا فاقد تاریخ مشخص ورود بودند، از مطالعه کنار گذاشته شدند.

استخراج داده‌ها و تعریف متغیرها

داده‌ها از پرونده‌های پزشکی الکترونیک استخراج شد. متغیرهای کلیدی شامل:

• سن، جنس، تاریخ ورود، تاریخ اولین مراجعه با علائم گال، تاریخ تشخیص قطعی
• نوع درمان دریافتی (پیشگیرانه یا علامتی)، تعداد دفعات تجویز آیورمکتین
• وجود یا عدم وجود عوارض ثانویه مانند عفونت پوستی، تجویز آنتی‌بیوتیک، نتیجه کشت

افراد در دو گروه تقسیم شدند:

1. گروه SIP: پناه‌جویانی که تحت درمان پیشگیرانه آیورمکتین قرار گرفتند.
2. گروه کنترل: افرادی که پیش از اجرای SIP وارد مراکز شده بودند و تنها در صورت بروز علائم درمان شدند.

تحلیل آماری

داده‌ها با استفاده از نرم‌افزارهای آماری تجزیه‌وتحلیل شدند. روش‌های آماری به‌کاررفته شامل:

• آزمون‌های مقایسه‌ای برای متغیرهای کیفی (Chi-square test) و کمی (t-test)
• تحلیل بروز تجمعی گال در هر گروه
• محاسبه نسبت‌های خطر (relative risk – RR) و فواصل اطمینان ۹۵٪
• بررسی مدت زمان بین ورود تا بروز علائم
• تحلیل تأثیر تعداد دوز آیورمکتین بر پیشگیری از گال

تمام آزمون‌ها با سطح معناداری ۰.۰۵ انجام شدند.

ملاحظات اخلاقی

از آنجا که مطالعه به‌صورت گذشته‌نگر و مبتنی بر داده‌های ناشناس و ثبت‌شده انجام شده، اخذ رضایت مستقیم از شرکت‌کنندگان الزامی نبود. این پروژه توسط کمیته اخلاق مؤسسه ملی بهداشت عمومی هلند (RIVM) بازبینی و تأیید شد.

نتایج (Results)

ویژگی‌های جمعیتی نمونه

در مجموع، داده‌های ۱٬۸۷۳ پناه‌جو بررسی شد که از این تعداد، ۷۸۹ نفر در گروه SIP (دریافت‌کننده درمان پیشگیرانه) و ۱٬۰۸۴ نفر در گروه کنترل قرار داشتند. میانگین سنی افراد ۲۲.۴ سال بود (دامنه سنی: ۵ تا ۴۹ سال) و ۶۱٪ از شرکت‌کنندگان مرد بودند. توزیع سنی و جنسی بین دو گروه تفاوت آماری معناداری نداشت.

نشانه‌های بالینی

در گروه کنترل، ۲۳.۱٪ از پناه‌جویان طی اقامت در مرکز علائم گال از خود نشان دادند. این علائم شامل خارش شدید شبانه، بثورات پاپولار، و در مواردی، علائم عفونت ثانویه بودند. در مقابل، این میزان در گروه SIP تنها ۹.۸٪ بود که کاهش چشم‌گیری را نشان می‌دهد (p < 0.001).

شیوع عوارض ثانویه

عفونت‌های ثانویه پوستی (نظیر امپتیگو یا زخم‌های باکتریایی) در ۱۴.۵٪ از افراد مبتلا در گروه کنترل دیده شد، در حالی‌که این رقم در گروه SIP تنها ۵.۲٪ بود (p < 0.01). علاوه بر آن، بروز گلودردهای مرتبط با استرپتوکوک نیز در گروه کنترل شایع‌تر بود.

مقایسه پیش و پس از مداخله

تحلیل روند زمانی نشان داد که پس از اجرای SIP، میزان کلی بروز گال در میان پناه‌جویان اریتره‌ای و اتیوپیایی در مراکز پذیرش به میزان ۶۰٪ کاهش یافت. مدت زمان متوسط بین ورود به مرکز تا بروز علائم نیز از ۱۸.۶ روز در گروه کنترل به ۳۵.۴ روز در گروه SIP افزایش یافت (p < 0.01)، که نشان‌دهنده کاهش انتقال درون‌مرکزی است.

نرخ بروز مجدد (Reinfestation)

در گروه SIP، تنها ۱.۹٪ از افراد پس از درمان اولیه، نیاز به ارزیابی مجدد برای علائم گال داشتند که عمدتاً مربوط به تماس با افراد تازه‌وارد درمان‌نشده بود. این در مقایسه با ۷.۸٪ در گروه کنترل، نشان‌دهنده کاهش معنادار نرخ بروز مجدد است.

اثربخشی درمان دو دوزه در مقایسه با تک‌دوز

در تحلیل مقایسه‌ای میان افرادی که دو دوز آیورمکتین دریافت کرده بودند با افرادی که تنها یک دوز دریافت کرده بودند (در مواردی که دوز دوم فراموش شده بود یا فرد قبل از دوز دوم انتقال داده شده بود)، میزان بروز گال ۸.۱٪ در گروه تک‌دوز و ۳.۹٪ در گروه دو دوزه بود (p = 0.03). این یافته حاکی از اثربخشی بالاتر درمان دو دوزه در پیشگیری از بروز بیماری است.

مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها و نتایج کشت‌ها

میزان تجویز آنتی‌بیوتیک برای درمان عفونت‌های پوستی در گروه SIP ۴.۷٪ بود، در حالی‌که این رقم در گروه کنترل به ۱۳.۲٪ رسید. از میان نمونه‌های کشت گرفته‌شده از زخم‌های پوستی، در هر دو گروه باکتری‌های استرپتوکوک گروه A و استافیلوکوک اورئوس بیشترین شیوع را داشتند، اما در گروه SIP فراوانی کمتری مشاهده شد.

نمودارها و جداول آماری

نتایج به کمک جداول و نمودارهای زیر ارائه شدند:

• نمودار خطی روند ماهانه بروز گال در دوره پیش و پس از مداخله SIP
• جدول ۱: مشخصات جمعیتی و بالینی نمونه‌ها در دو گروه
• جدول ۲: نرخ بروز گال و عوارض ثانویه در دو گروه
• نمودار میله‌ای: مقایسه تعداد موارد عفونت ثانویه و مصرف آنتی‌بیوتیک
• جدول ۳: نرخ بروز مجدد و اثربخشی درمان دو دوزه در مقایسه با تک‌دوز

بحث و تفسیر (Discussion)

یافته‌های این مطالعه نشان می‌دهد که اجرای برنامه مداخله‌ای SIP در میان پناه‌جویان تازه‌وارد به کشور هلند، با استفاده از درمان پیشگیرانه گروهی با داروی آیورمکتین، تأثیر معناداری بر کاهش شیوع گال، کاهش بروز عوارض ثانویه، و بهبود شاخص‌های مراقبتی داشته است.

تأثیر مثبت برنامه SIP بر کاهش گال و عوارض

میزان بروز گال در میان افرادی که تحت پوشش SIP قرار گرفتند به‌طور چشمگیری کاهش یافت و همچنین عفونت‌های باکتریایی ثانویه، نیاز به آنتی‌بیوتیک و مراجعات پزشکی ناشی از علائم شدید، کمتر گزارش شد. این نتایج نشان می‌دهند که درمان پیشگیرانه همگانی در محیط‌های پرتراکم، نه‌تنها در کنترل بیماری اولیه مؤثر است، بلکه از بروز بار ثانویه درمانی و هزینه‌های مربوط به پیامدهای بعدی نیز جلوگیری می‌کند.

اهمیت تشخیص زودهنگام توسط پرستاران

در کنار مداخله دارویی، آموزش پرستاران در تشخیص بالینی سریع و مستندسازی دقیق علائم گال، نقشی اساسی در اجرای موفق این برنامه ایفا کرد. در مواردی که پرستاران با نشانه‌های اولیه آشنایی داشتند، فرایند ارجاع و درمان زودهنگام‌تر انجام شد و از انتقال بیشتر جلوگیری شد. این نکته نشان می‌دهد که توانمندسازی نیروی انسانی در خط مقدم، عنصری کلیدی در مهار بیماری‌های واگیر پوستی است.

مقایسه با مطالعات دیگر

نتایج این مطالعه هم‌راستا با داده‌های منتشرشده از جزایر فیجی و برخی کشورهای اقیانوسیه است که در آن‌ها نیز درمان همگانی با آیورمکتین، شیوع گال را به میزان قابل‌توجهی کاهش داده است. با این حال، بیشتر آن مطالعات در جوامع پایدار، با جمعیت ثابت و ساختار بهداشتی بومی انجام شده‌اند. در مقابل، مطالعه حاضر در شرایط پویاتر مراکز پناه‌جویی اروپایی انجام شده و بنابراین، اثربخشی آن می‌تواند پیامدهای مهمی برای سیاست‌های سلامت عمومی در اروپا داشته باشد.

محدودیت‌ها

با وجود نتایج مثبت، مطالعه حاضر با چند محدودیت مهم مواجه بود. اول، جابجایی مکرر پناه‌جویان بین مراکز مختلف باعث می‌شد که پیگیری برخی موارد ناقص یا غیرممکن باشد. دوم، اطلاعات مربوط به مدت اقامت، تماس‌های فردی، یا وضعیت درمان در سایر مراکز پذیرش به‌صورت کامل در دسترس نبود. سوم، ممکن است تشخیص‌های بالینی در غیاب تأیید آزمایشگاهی، به‌ویژه در موارد خفیف یا بدون علامت، دقت کمتری داشته باشند.

نیاز به تعمیم برنامه به سایر مراکز

باتوجه به اثربخشی قابل‌توجه SIP، تعمیم چنین برنامه‌ای به سایر مراکز پذیرش پناه‌جویان یا اردوگاه‌های مهاجران در کشورهای اروپایی می‌تواند نقش مهمی در مهار اپیدمی‌های محلی گال ایفا کند. اجرای مشابه این مداخلات در شرایط اضطراری انسانی (مانند کمپ‌های موقت پس از فجایع یا در مرزهای مهاجرتی) نیز می‌تواند از شیوع گسترده بیماری جلوگیری نماید.

مزایای جانبی در تشخیص زودهنگام سایر بیماری‌های پوستی

اجرای برنامه SIP علاوه بر کنترل گال، موجب افزایش هوشیاری بالینی در میان کارکنان بهداشت و شناسایی زودهنگام بیماری‌های پوستی دیگر مانند درماتیت، قارچ‌های پوستی، و عفونت‌های باکتریایی شد. این مزیت ثانویه می‌تواند به بهبود کلی سلامت پوستی در این جمعیت‌ها کمک کند و بار کلی مراقبت‌های درمانی را کاهش دهد.

نتیجه‌گیری (Conclusion)

یافته‌های این مطالعه تأیید می‌کنند که درمان پیشگیرانه گروهی با داروی آیورمکتین در قالب برنامه SIP، رویکردی مؤثر و قابل‌اتکا برای کنترل گال در جمعیت‌های پرخطر مانند پناه‌جویان تازه‌وارد است. اجرای این برنامه در مراکز پذیرش اولیه در هلند منجر به کاهش قابل توجه بروز گال، کاهش عوارض ثانویه، و مصرف کمتر آنتی‌بیوتیک گردید. همچنین، اثربخشی بالاتر رژیم درمانی دو دوزه نسبت به تک‌دوز به‌وضوح نشان‌دهنده مزیت مداخلات ساختاریافته و مرحله‌مند در مهار انتقال بیماری است.

با توجه به شرایط مشابه در بسیاری از مراکز پذیرش پناه‌جویان، اردوگاه‌های مهاجران، و سایر محیط‌های پرتراکم انسانی، توصیه می‌شود این مدل درمانی در دیگر نقاط نیز مورد استفاده قرار گیرد. چنین مداخلاتی نه‌تنها از منظر کنترل بیماری، بلکه از دیدگاه پیشگیری از تحمیل بار درمانی ثانویه و ارتقاء سلامت جمعی نیز حائز اهمیت است.

اجرای مؤثر چنین برنامه‌هایی نیازمند مشارکت چندنهادی، آموزش پرسنل، تأمین دارو و نظارت مستمر است. همچنین، وجود داده‌های دقیق، ثبت نظام‌مند موارد، و طراحی مطالعات مداخله‌ای آینده‌نگر، می‌تواند به بهبود بیشتر کارایی این رویکرد کمک کند.

پیوست‌ها (Supporting Information)

در این مطالعه از چک‌لیست STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) به‌منظور اطمینان از کیفیت نگارش و شفافیت گزارش نتایج استفاده شد. این چک‌لیست شامل ۲۲ بند کلیدی در حوزه طراحی، اجرا، تحلیل و تفسیر مطالعات مشاهده‌ای است و به خوانندگان و داوران امکان می‌دهد تا میزان دقت و صحت گزارش مطالعه را به‌درستی ارزیابی کنند.

نسخه تکمیل‌شده چک‌لیست STROBE به‌عنوان پیوست در فایل اصلی مقاله ارائه شده و نشان‌دهنده پایبندی تیم پژوهشی به اصول علمی انتشار نتایج پژوهش‌های سلامت عمومی است.