مقدمه
گال (Scabies) یک عفونت پوستی انگلی شایع، مزمن و بسیار مسری است که به‌وسیله مایت اکتوپارازیت Sarcoptes scabiei var. hominis ایجاد می‌شود. انتقال عمدتاً از طریق تماس پوستی مستقیم و طولانی‌مدت با فرد آلوده رخ می‌دهد، اگرچه در موارد خاص، انتقال غیرمستقیم نیز گزارش شده است. علائم بالینی شامل خارش شدید، به‌ویژه در شب، و ضایعات پوستی نظیر پاپول‌ها، وزیکول‌ها و تونل‌های زیرجلدی است که در محل‌هایی چون بین انگشتان، مچ دست، ناحیه تناسلی و اطراف ناف بیشتر دیده می‌شوند.
سازمان جهانی بهداشت (WHO) در سال‌های اخیر، گال را به‌عنوان یکی از بیماری‌های گرمسیری فراموش‌شده (NTDs) طبقه‌بندی کرده است. این اقدام به دلیل شیوع روزافزون بیماری و چالش‌های درمانی آن، از جمله مقاومت دارویی، انجام شده است. تخمین زده می‌شود که میلیون‌ها نفر در سراسر جهان سالانه به این بیماری مبتلا می‌شوند و بار اجتماعی و اقتصادی ناشی از آن، به‌ویژه در جوامع کم‌درآمد، قابل‌توجه است.
درمان استاندارد گال در بیشتر کشورها شامل استفاده از کرم پرمترین ۵٪ به‌صورت موضعی یا ایورمکتین خوراکی است. با این حال، در سال‌های اخیر، مقاومت قابل‌توجهی نسبت به پرمترین گزارش شده است، که در برخی موارد نیاز به چندین بار درمان و یا استفاده از داروهای جایگزین را ضروری می‌سازد. از جمله این جایگزین‌ها، بنزیل بنزوات (BB) است؛ یک ترکیب موضعی با خاصیت اسکاروسیدی که علی‌رغم سابقه استفاده طولانی، کمتر در مطالعات بالینی مدرن مورد ارزیابی قرار گرفته است.
با توجه به خلأ موجود در پژوهش‌های تطبیقی بین درمان‌های جایگزین و نگرانی در خصوص مقاومت‌های دارویی، هدف از این مطالعه، بررسی تطبیقی اثربخشی، ایمنی و تحمل‌پذیری دو روش درمانی رایج و جایگزین یعنی بنزیل بنزوات موضعی و ایورمکتین خوراکی در بیماران مبتلا به گال است.
مرور ادبیات و مطالعات پیشین
درمان گال طی چند دهه گذشته عمدتاً مبتنی بر استفاده از پرمترین موضعی ۵٪ و ایورمکتین خوراکی بوده است. دستورالعمل‌های بالینی اروپا و بسیاری از کشورهای توسعه‌یافته، این دو دارو را به‌عنوان درمان‌های خط اول توصیه می‌کنند. با این حال، افزایش موارد شکست درمانی با پرمترین و بروز مقاومت در برابر آن، موجب جلب توجه پژوهشگران به سایر گزینه‌های درمانی، از جمله بنزیل بنزوات (BB)، شده است.
مطالعات آزمایشگاهی و بالینی متعددی در دهه گذشته نشانه‌هایی از کاهش حساسیت مایت‌ها نسبت به پرمترین نشان داده‌اند. برای نمونه، مطالعه‌ای در سال ۲۰۱۰ نشان داد که زمان زنده‌ماندن مایت‌ها در حضور پرمترین، از یک ساعت در دهه ۹۰ میلادی به شش ساعت در سال ۲۰۱۰ افزایش یافته است، که این موضوع به‌عنوان نشانه‌ای از مقاومت بالقوه تفسیر شد. همچنین در سال ۲۰۲۰، مطالعه‌ای گزارش کرد که ۶۵٪ از مایت‌ها پس از ۸ ساعت و ۲۵٪ پس از ۱۲ ساعت هنوز زنده بودند، حتی در معرض پرمترین. این یافته‌ها منجر به بازنگری در پروتکل‌های درمانی و پیشنهاد استفاده مجدد از پرمترین با فاصله زمانی یک هفته شد.
مطالعات گذشته در مورد بنزیل بنزوات نتایج متناقضی ارائه داده‌اند. بررسی کوکران (Cochrane Review) در سال ۲۰۰۷ به این نتیجه رسید که داده‌های کافی برای مقایسه قطعی اثربخشی BB با پرمترین یا ایورمکتین وجود ندارد. در همان زمان، برخی مطالعات کوچک‌تر نشان دادند که BB اثربخشی نسبتاً مناسبی دارد، اما احتمال تحریک پوستی و سوزش در آن بیشتر از سایر درمان‌هاست.
در یک مطالعه کنترل‌شده در هند (۲۰۰۹)، اثربخشی BB (۲۵٪ برای دو روز متوالی) ۹۲٪ و ایورمکتین (۲۰۰ μg/kg خوراکی یک‌نوبته) ۱۰۰٪ گزارش شد. نویسندگان این مطالعه پیشنهاد دادند که BB به‌عنوان درمان مرحله اول استفاده شود و در صورت عدم بهبودی، بیمار به درمان خوراکی با ایورمکتین تغییر یابد.
همچنین در مطالعه‌ای در فرانسه، عواملی مانند استفاده از یک درمان منفرد، عدم رعایت اقدامات بهداشتی محیطی و مصرف اشتباه دارو (مثلاً مصرف ایورمکتین همراه غذا) به‌عنوان عوامل شکست درمان معرفی شدند. این موضوع اهمیت عوامل غیردارویی در موفقیت درمان را برجسته می‌کند.
با وجود شواهد مقدماتی درباره اثربخشی بنزیل بنزوات، نبود مطالعات کنترل‌شده با طراحی مناسب، پیگیری زمانی استاندارد و حجم نمونه کافی، مانعی برای نتیجه‌گیری قطعی بوده است. مطالعه حاضر، تلاش دارد این شکاف را با ارائه داده‌های بالینی مقایسه‌ای از BB و ایورمکتین در قالب یک کارآزمایی تصادفی‌شده تک‌مرکز، تا حد امکان پوشش دهد.
مواد و روش‌ها
طراحی مطالعه
این تحقیق به‌صورت یک کارآزمایی بالینی تصادفی، آینده‌نگر، تک‌مرکزی و بدون کورسازی طراحی و در بخش پوست و آلرژی دانشگاه علوم پزشکی پاراسلسوس در زالتسبورگ، اتریش، اجرا شد. هدف از مطالعه، مقایسه اثربخشی و ایمنی دو درمان متفاوت برای گال (بنزیل بنزوات موضعی و ایورمکتین خوراکی) در جمعیت بیماران تأییدشده بود.
معیارهای ورود و خروج
افرادی با سن بیش از ۱ سال یا وزن ≥۱۵ کیلوگرم، با تشخیص قطعی گال توسط درموسکوپ (علامت “بادبادک” مربوط به سر و صفحه سینه‌ای مایت به همراه تونل‌های داخل‌اپیدرمال) واجد شرایط ورود به مطالعه بودند. در صورت عدم یافتن مایت در نواحی معمول (دست، ناحیه تناسلی، پا)، جستجو در کل بدن انجام می‌شد.
معیارهای خروج از مطالعه شامل موارد زیر بود:
- مصرف قبلی بنزیل بنزوات ۱۰٪ یا ۲۵٪
- مصرف پرمترین ۵٪ در سه هفته اخیر (در کودکان: دو هفته)
- سابقه موفقیت درمانی با ایورمکتین در ۶ ماه اخیر
- گال دلمه‌ای (crustosa)
- بارداری یا شیردهی
- حساسیت شناخته‌شده به ترکیبات دارویی
تمام بیماران فرم رضایت‌نامه آگاهانه را امضا کردند. کودکان با وزن <۱۵ کیلوگرم فقط به گروه BB اختصاص یافتند.
مداخلات درمانی
گروه A: درمان با بنزیل بنزوات
بیماران این گروه ۱۰۰ گرم از امولسیون ۱۰٪ یا ۲۵٪ BB را به‌صورت روزانه و به‌مدت ۳ شب متوالی استفاده کردند. برای کودکان ۱–۵ سال، غلظت ۱۰٪ و برای سایرین غلظت ۲۵٪ تجویز شد. دارو در عصر بر کل بدن (غیر از پوست سر) استعمال شد و تا ظهر روز چهارم شستشو داده نمی‌شد. در نوزادان با درگیری سر، استعمال بر پوست سر نیز انجام شد.
گروه B: درمان با ایورمکتین خوراکی
بیماران این گروه دو دوز ایورمکتین به میزان ۲۰۰ μg/kg وزن بدن دریافت کردند؛ یک دوز در روز اول و دوز دوم در روز هفتم. دوز بر اساس وزن طبق جدول زیر تنظیم شد:
دوز ایورمکتین خوراکی بر اساس وزن بدن
| وزن بیمار (کیلوگرم) | تعداد قرص (۳ میلی‌گرمی) |
|---|---|
| 15–24 | 1 قرص |
| 25–35 | 2 قرص |
| 36–50 | 3 قرص |
| 51–65 | 4 قرص |
| 66–79 | 5 قرص |
| ≥80 | 6 قرص |
ایورمکتین شب هنگام تجویز شد و بیماران الزام خاصی برای مصرف با معده خالی نداشتند.
آموزش و پیگیری
تمام بیماران و اعضای خانواده راهنمای کتبی و شفاهی در خصوص روش صحیح مصرف دارو و رعایت نکات بهداشتی محیطی (شست‌وشوی لباس‌ها، ملحفه‌ها، خودداری از تماس مستقیم) دریافت کردند.
ارزیابی نتایج
ارزیابی اثر درمانی در هفته سوم با درموسکوپ انجام شد. عدم یافتن مایت به‌عنوان درمان موفق تلقی شد. بیماران غیرپاسخ‌دهنده اجازه داشتند همان درمان را تکرار یا به درمان گروه دیگر منتقل شوند، یا ترکیب هر دو را دریافت کنند.
تحلیل آماری
برای مقایسه اثربخشی درمان‌ها، از آزمون کای‌دو (χ²) استفاده شد و سطح معناداری p<0.05 در نظر گرفته شد. تحلیل‌های آماری با نرم‌افزار SPSS نسخه ۲۴ انجام شد. همچنین، تحلیل رگرسیون لجستیک باینری برای بررسی تأثیر متغیرهای مستقل (از جمله سن) بر نتیجه درمان انجام گرفت. فرضیه اصلی مطالعه، عدم تفاوت معنادار بین اثربخشی دو روش درمانی بود.
نتایج
ویژگی‌های جمعیتی شرکت‌کنندگان
در مجموع، ۲۲۴ بیمار وارد مطالعه شدند و به‌طور تصادفی به دو گروه مساوی تقسیم شدند:
- گروه A (بنزیل بنزوات): ۱۱۲ نفر (۵۹ زن، میانگین سنی ۲۶٫۱ سال)
- گروه B (ایورمکتین): ۱۱۲ نفر (۴۷ زن، میانگین سنی ۲۴٫۶ سال)
تفاوت آماری معناداری بین گروه‌ها از نظر سن و جنس مشاهده نشد. در ۹۲٪ بیماران، مایت در ناحیه دست‌ها دیده شد. ۳۸٪ از بیماران هر دو گروه، سابقه شکست درمان با حداقل دو دوره پرمترین ۵٪ را داشتند.
اثربخشی درمان اولیه
درمان اولیه به نتایج زیر منجر شد:
نرخ موفقیت درمان اولیه
| گروه درمان | تعداد کل | موفقیت درمان (n) | درصد موفقیت |
|---|---|---|---|
| A (BB) | 112 | 97 | 87% |
| B (ایورمکتین) | 112 | 96 | 86% |
آزمون کای‌دو نشان داد که تفاوت معناداری بین دو گروه از نظر نرخ درمان وجود ندارد (p = 0.847).
درمان مجدد (در بیماران غیرپاسخ‌دهنده)
در گروه A، ۱۵ نفر پاسخ اولیه نگرفتند. از این تعداد:
- ۸ نفر با تکرار BB درمان شدند (۶ نفر موفق)
- ۵ نفر با ایورمکتین درمان شدند (همگی موفق)
- ۲ نفر با ترکیب هر دو (هر دو موفق)
در گروه B، ۱۶ نفر پاسخ اولیه نگرفتند. از این تعداد:
- ۳ نفر با ایورمکتین دوباره درمان شدند (همگی موفق)
- ۲ نفر با BB (هر دو موفق)
- ۱۱ نفر با ترکیب دو دارو (همگی موفق)
تأثیر سن بر پاسخ درمانی
تحلیل آماری نشان داد بیماران زیر ۲۵ سال احتمال بیشتری برای شکست درمان داشتند (p = 0.001). این رابطه هم در گروه BB (p = 0.014) و هم در گروه ایورمکتین (p = 0.028) معنی‌دار بود.
جدول ۳ – رابطه بین سن و موفقیت درمان
| گروه سنی | عدم پاسخ | پاسخ موفق | درصد عدم پاسخ |
|---|---|---|---|
| < 25 سال | 29 | 123 | 19.1% |
| ≥ 25 سال | 2 | 70 | 2.8% |
عوارض جانبی
گروه A (BB):
- ۱۶ نفر (۱۴٫۳٪) دچار سوزش خفیف تا متوسط نواحی استفاده شده شدند، عمدتاً در پوست آسیب‌دیده
- ۵ نفر (۴٫۵٪) اگزمای دیشیدروتیک پس از درمان (غیر مرتبط با موفقیت درمان)
- ۱ مورد قطع درمان به‌دلیل عدم تحمل پوستی
گروه B (ایورمکتین):
- تنها ۱ مورد خشکی پوست گسترده پس از شکست درمان
- ۵ مورد اگزمای دیشیدروتیک (مشابه گروه A)
بحث
نتایج این مطالعه تصادفی‌شده نشان داد که هر دو روش درمانی—یعنی بنزیل بنزوات موضعی و ایورمکتین خوراکی—اثربخشی بالایی در درمان گال دارند و تفاوت معناداری از نظر موفقیت اولیه میان آن‌ها وجود ندارد (BB: 87٪، ایورمکتین: 86٪). این یافته‌ها در تضاد با برخی مطالعات قدیمی‌تر است که اثربخشی BB را پایین‌تر از ایورمکتین گزارش کرده بودند، ولی با یافته‌های جدیدتری که از کارایی بالای هر دو دارو حمایت می‌کنند، همسوست.
یکی از نتایج کلیدی این مطالعه، نرخ بالای پاسخ به درمان ترکیبی در بیماران غیرپاسخ‌دهنده بود. تمام بیمارانی که به‌صورت ترکیبی با BB و ایورمکتین درمان شدند، بهبود یافتند. این موضوع، نشان‌دهنده اثر هم‌افزا (synergistic) این دو داروست و از استفاده همزمان آن‌ها در موارد مقاوم یا شدید حمایت می‌کند.
از دیگر یافته‌های مهم، رابطه بین سن و نرخ شکست درمان بود. بیماران زیر ۲۵ سال به‌طور معناداری بیشتر دچار عدم پاسخ به درمان شدند. دلایل احتمالی شامل عدم رعایت کامل پروتکل درمانی، تماس مکرر با افراد مبتلا در محیط‌های پرجمعیت (مانند خوابگاه‌ها یا خانواده‌های پرجمعیت)، و کم‌توجهی به اقدامات بهداشتی می‌باشد. این یافته با نتایج مطالعات قبلی هم‌راستاست که نشان داده‌اند رعایت ناقص اقدامات غیردارویی (مانند ضدعفونی محیط، شست‌وشوی منسوجات و پرهیز از تماس مستقیم) نقش مهمی در شکست درمان دارد.
در مورد عوارض جانبی، بنزیل بنزوات در اقلیتی از بیماران منجر به تحریکات خفیف پوستی شد. با وجود این، هیچ عارضه جدی گزارش نشد و اکثراً خودبه‌خود رفع شدند. ایورمکتین تحمل‌پذیری بهتری داشت و تنها در موارد نادری خشکی پوست یا اگزمای گذرا ایجاد کرد. این نتایج از ایمنی بالای هر دو دارو حمایت می‌کنند و نشان می‌دهند که در جمعیت عمومی (از جمله کودکان و نوجوانان)، استفاده از این داروها کم‌خطر است.
نکته قابل توجه دیگر، نرخ بالای مقاومت به پرمترین در جمعیت مورد بررسی بود: ۳۸٪ از بیماران سابقه شکست با چند دوره پرمترین داشتند. این موضوع با مطالعات اخیر در اروپا که از افزایش مقاومت به پرمترین خبر داده‌اند، همخوان است. در شرایطی که اثربخشی پرمترین در حال کاهش است، توجه به داروهای جایگزین مانند BB و ایورمکتین بسیار ضروری است.
محدودیت‌های مطالعه
- طراحی تک‌مرکزی و نبود کورسازی می‌تواند منجر به سوگیری شود.
- عدم بررسی طولانی‌مدت (follow-up بیشتر از سه هفته) برای بررسی عود
- عدم تحلیل سطح سرمی یا فارماکوکینتیکی داروها
با این حال، طراحی تصادفی‌شده، استفاده از ابزار تشخیصی دقیق (درموسکوپی) و پایبندی بالا به پروتکل درمان، از نقاط قوت این مطالعه محسوب می‌شود.
نتیجه‌گیری
مطالعه حاضر نشان داد که هر دو روش درمانی بنزیل بنزوات موضعی و ایورمکتین خوراکی دارای اثربخشی و تحمل‌پذیری بالایی در درمان گال انسانی هستند و می‌توانند به‌عنوان گزینه‌های خط اول در پروتکل‌های بالینی در نظر گرفته شوند.
در شرایطی که مقاومت به پرمترین ۵٪ در حال افزایش است، استفاده از این دو دارو به‌ویژه در جمعیت‌های پرخطر و بیماران مقاوم به درمان قبلی، اهمیت بیشتری می‌یابد. درمان ترکیبی با BB و ایورمکتین در موارد مقاوم یا گسترده، از جمله گال دلمه‌ای و خانوارهای پرجمعیت، می‌تواند یک راهکار بالینی مؤثر باشد.
همچنین، نتایج مطالعه حاکی از آن است که در بیماران زیر ۲۵ سال باید نظارت دقیق‌تری بر اجرای کامل درمان و رعایت بهداشت فردی و خانوادگی اعمال شود، چرا که این گروه بیش از سایرین در معرض شکست درمان قرار دارند.
با توجه به ایمنی، دسترسی مناسب، و هزینه نسبتاً پایین، هر دو دارو شایسته توجه در الگوریتم‌های درمانی به‌روز شده برای مدیریت گال هستند. پیشنهاد می‌شود که مطالعات چندمرکزی و با پیگیری طولانی‌تر به‌منظور ارزیابی پایداری پاسخ درمانی و خطر عود انجام گیرد.
بدون دیدگاه