مقدمه
گال (Scabies) یک بیماری انگلی مزمن است که عامل آن مایت انسانی Sarcoptes scabiei var. hominis می‌باشد. این انگل از طریق تماس مستقیم پوست با پوست یا در موارد نادر، از طریق وسایل آلوده قابل انتقال است. بیماری گال به‌ویژه در مناطق دارای تراکم جمعیت بالا، وضعیت بهداشتی ضعیف و منابع محدود شایع‌تر است و یکی از دغدغه‌های مهم بهداشت عمومی به شمار می‌رود.
به‌طور معمول، گال نواحی مشخصی از پوست را درگیر می‌کند؛ از جمله فضای بین انگشتان، نواحی تناسلی، شکم، مچ‌ها و زیر بغل. با این حال، حضور انگل گال در نواحی مخاطی و به‌ویژه مخاط دهان بسیار نادر است و تاکنون هیچ موردی از درگیری مستقیم بافت لثه‌ای در منابع انگلیسی‌زبان گزارش نشده بود.
از سوی دیگر، ضایعات التهابی غیرپلاک‌زا در لثه ممکن است در نتیجه اختلالات سیستمیک، عفونت‌ها یا واکنش‌های ایمنی ایجاد شوند. این موارد به‌طور معمول ناشی از عوامل قارچی، باکتریایی یا ویروسی هستند و بیماری‌های انگلی در این دسته‌بندی جایی نداشته‌اند. این مسئله موجب می‌شود که آلودگی‌های غیرمعمول مانند گال دهانی به‌سختی شناسایی شوند، به‌ویژه زمانی که علائم با بیماری‌های خودایمنی شبیه‌سازی شوند.
در این مقاله، ما به بررسی اولین مورد مستند از آلودگی انگلی گال در بافت لثه‌ای می‌پردازیم که در یک زن ۴۳ ساله با تشخیص اولیه پمفیگوئید ثبت شده است. هدف از این مطالعه، معرفی ویژگی‌های بالینی، چالش‌های تشخیصی، روند درمان و تحلیل اهمیت بالینی این یافته نادر می‌باشد.
مطالعات پیشین
ضایعات غیرپلاک‌زا در بافت لثه معمولاً به‌عنوان پیامد اختلالات سیستمیک یا التهابات ناشی از عوامل عفونی شناخته می‌شوند. طبق دسته‌بندی‌های جدید در سال‌های اخیر، مهم‌ترین علل این نوع ضایعات شامل بیماری‌های خودایمنی مانند پمفیگوئید و لوپوس، عفونت‌های قارچی نظیر کاندیدیاز، ویروس‌هایی همچون هرپس سیمپلکس، و باکتری‌هایی چون Treponema pallidum هستند. با این حال، در میان منابع و دسته‌بندی‌های موجود، به ندرت به بیماری‌های انگلی اشاره شده است.
گال یکی از شناخته‌شده‌ترین بیماری‌های انگلی انسانی است که توسط مایت Sarcoptes scabiei ایجاد می‌شود. آمارها نشان می‌دهد که سالانه بیش از ۳۰۰ میلیون نفر در جهان به این انگل مبتلا می‌شوند، به‌ویژه در مناطق گرمسیری، کشورهای در حال توسعه، یا محیط‌های پرازدحام مانند آسایشگاه‌ها، زندان‌ها و پناهگاه‌ها. مسیر اصلی انتقال بیماری تماس مستقیم پوست با پوست است، اما در برخی موارد تماس با وسایل آلوده مانند ملحفه یا لباس نیز می‌تواند نقش داشته باشد.
مطالعات اپیدمیولوژیک قبلی عمدتاً تمرکز خود را بر مناطق پوستی مشخصی قرار داده‌اند؛ از جمله ناحیه بین انگشتان، مچ‌ها، چین‌های بدن، نواحی تناسلی، و شکم. در این مطالعات، به‌طور کامل نواحی دهانی و مخاطی نادیده گرفته شده‌اند. جستجو در منابع علمی انگلیسی‌زبان، از جمله پایگاه‌هایی مانند PubMed، Scopus و Google Scholar، هیچ مورد مستندی از آلودگی مخاط دهانی با گال را نشان نداده است.
از سوی دیگر، در مواجهه بالینی با ضایعات مقاوم در بافت لثه‌ای، تمرکز پزشکان و دندان‌پزشکان معمولاً به سمت بیماری‌های خودایمنی هدایت می‌شود. در نتیجه، زمانی که بیماری مانند گال با تظاهرات دهانی ظاهر شود، به‌سادگی می‌تواند به‌عنوان یک بیماری خودایمنی یا التهابی مزمن اشتباه گرفته شود. همین مسئله می‌تواند منجر به تشخیص نادرست و درمان‌های ناکارآمد شود.
این خلا در ادبیات علمی نشان می‌دهد که لزوم بازنگری در رویکردهای تشخیصی نسبت به ضایعات غیرمعمول دهانی، به‌ویژه در بیماران با علائم پوستی همراه، بیش از پیش اهمیت یافته است.
معرفی مورد بالینی
بیمار، زنی ۴۳ ساله، با سابقه‌ای از بیماری‌های خودایمنی شامل تب روماتیسمی، ویتیلیگو و پسوریازیس، به واحد تشخیص مراجعه نمود. شکایت اصلی وی، وجود ضایعه‌ای زخمی و دانه‌دانه در ناحیه لثه قدامی هر دو فک بود که مدت زمان مشخصی از شروع آن نمی‌دانست. پیش از این مراجعه، بیمار تحت تشخیص اولیه پمفیگوئید مخاطی قرار گرفته و به مدت چند ماه، روزانه ۲۰ میلی‌گرم پردنیزولون مصرف کرده بود؛ با این حال، هیچ‌گونه بهبودی بالینی حاصل نشده بود.
در بررسی‌های اولیه خارج‌دهانی، ضایعات زخمی و پوسته‌دار روی دست‌ها، پاها و چانه مشاهده شد که همراه با نواحی هیپوپیگمانته ناشی از ویتیلیگو بودند. بیمار در حین معاینه به وجود خارش شدید و خروج مواد قهوه‌ای‌رنگ از پوست هنگام خراشیدن اشاره کرد. همچنین ذکر کرد که یکی از بستگان همسرش در زمینه نجات و نگهداری حیوانات خیابانی فعالیت دارد و تماس غیرمستقیم با حیوانات بیمار را محتمل دانست.
در معاینه داخل دهانی، ضایعه‌ای زخمی و گرانولار با ظاهر التهابی در ناحیه لثه‌ی قدامی در هر دو فک مشاهده شد. بررسی رادیوگرافی پانورامیک حاکی از عدم وجود آسیب استخوانی یا دندانی خاص بود.
در ادامه، درخواست بررسی مجدد نمونه بیوپسی قبلی و تهیه نمونه سیتولوژیک از ضایعه لثه‌ای انجام شد. در این فاصله، تیم تشخیصی با در نظر گرفتن هم‌زمانی علائم دهانی و پوستی و سابقه تماس با حیوانات، به احتمال بیماری انگلی از نوع گال مشکوک شد؛ هرچند که در جستجوی منابع پزشکی، گزارش مستندی از درگیری بافت لثه‌ای توسط گال یافت نشد.
نتایج بررسی سیتولوژیک نشان داد که در نمونه تهیه‌شده از لثه، تجمع شدید سلول‌های التهابی همراه با مشاهده تخم، لارو و نمف‌های مایت Sarcoptes scabiei وجود دارد. همچنین در بررسی مجدد اسلایدهای هیستوپاتولوژی قبلی، اشتباه در تفسیر فضای ساب‌اپی‌تلیال به‌عنوان پمفیگوئید مشخص شد و در عوض، بقایای مدفوع انگل، تخم و مویچه‌های آن مشاهده گردید که تشخیص قطعی گال دهانی را تأیید کرد.
روند تشخیص بالینی
با توجه به عدم پاسخ بالینی بیمار به درمان‌های معمول برای پمفیگوئید و حضور هم‌زمان ضایعات پوستی خارش‌دار، تیم بالینی به وجود یک عامل عفونی یا انگلی مشکوک شد. معاینه فیزیکی دقیق، به‌ویژه بررسی پوست اندام‌ها، نشان داد که در هنگام خراشیدن ضایعات پوستی، ماده‌ای قهوه‌ای رنگ خارج می‌شود و بیمار قادر به مشاهده موجودات بسیار ریز در آن بود. این مشاهدات، همراه با گزارش تماس غیرمستقیم با حیوانات ولگرد، احتمال وجود آلودگی انگلی از نوع گال را تقویت کرد.
با توجه به نادر بودن گال دهانی و نبود منابع مستند، تشخیص قطعی نیازمند بررسی‌های پاراکلینیکی دقیق بود. دو روش مکمل برای بررسی ضایعه لثه‌ای به کار گرفته شد:
۱. سیتولوژی لایه‌بردار (Exfoliative Cytology):
نمونه‌برداری از سطح ضایعه لثه‌ای انجام و با رنگ‌آمیزی پانوپتیک بررسی شد. نتایج نشان‌دهنده وجود التهاب حاد گسترده به همراه تخم، لارو و فرم‌های نابالغ انگل Sarcoptes scabiei بود.
۲. بازبینی اسلاید هیستوپاتولوژیک قبلی:
نمونه‌برداری اولیه که در ابتدا به اشتباه پمفیگوئید تفسیر شده بود، مجدداً توسط پاتولوژیست بررسی شد. در این بازبینی، اجزای شاخص آلودگی با گال، از جمله تخم انگل، مدفوع، و ساختارهای موچۀ پشتی مایت، شناسایی شد و تشخیص اولیه رد گردید.
برای نمایش دقیق یافته‌ها، جدول زیر روند تشخیص را خلاصه می‌کند:
جدول یافته‌های تشخیصی در نمونه‌های بافتی و سلولی
| نوع نمونه‌برداری | یافته‌های کلیدی | نتیجه‌گیری |
|---|---|---|
| سیتولوژی لایه‌بردار | لارو، تخم انگل، التهاب حاد | گال دهانی تأیید شد |
| اسلاید هیستوپاتولوژی | بقایای مدفوع، تخم، و مویچه‌های انگل | تشخیص اولیه نادرست بوده است |
ترکیب داده‌های کلینیکی، سیتولوژیک و هیستوپاتولوژیک، زمینه را برای یک تشخیص نهایی کم‌نظیر فراهم کرد. توجه به نشانه‌های پوستی هم‌زمان و دقت در ارتباط علائم سیستمیک و دهانی، نقش کلیدی در دستیابی به این تشخیص ایفا نمود.
تمایز از سایر بیماری‌ها
یکی از چالش‌های اصلی در این مورد، تمایز بین آلودگی نادر انگلی و بیماری‌های رایج‌تری بود که با علائم مشابه ظاهر می‌شوند. در ابتدا، بر اساس ماهیت زخمی و گرانولار ضایعه لثه‌ای، تشخیص اولیه به سمت پمفیگوئید غشای مخاطی (Mucous Membrane Pemphigoid – MMP) متمایل شد؛ اما مجموعه‌ای از شواهد بالینی و پاراکلینیکی منجر به بازنگری در این فرض اولیه گردید.
ویژگی‌هایی که پمفیگوئید را رد کردند شامل موارد زیر بودند:
- عدم وجود سابقه یا حضور تاول‌های پوستی یا مخاطی در سایر نواحی بدن
- عدم مشاهده آسیب چشمی یا نشانه‌های التهابی در ملتحمه
- منفی بودن علامت نیکولسکی (Nikolsky’s sign)
- عدم پاسخ به درمان با پردنیزولون سیستمیک
در مقابل، حضور هم‌زمان ضایعات خارش‌دار در اندام‌ها، مشاهده حرکت انگل هنگام خراشیدن پوست، و سابقه تماس غیرمستقیم با حیوانات ولگرد، فرضیه آلودگی انگلی را تقویت کرد. این موضوع با یافته‌های نمونه‌برداری نیز هم‌راستا بود، به‌طوری که عناصر تشخیصی مشخصی از انگل گال در نمونه‌های بافتی و سلولی شناسایی شدند.
جدول مقایسه پمفیگوئید مخاطی و گال دهانی در این بیمار
| ویژگی بالینی/تشخیصی | پمفیگوئید مخاطی | گال دهانی |
|---|---|---|
| وجود تاول و تاول‌زدایی | معمول | مشاهده نشد |
| پاسخ به کورتیکواستروئید | معمولاً پاسخ مثبت دارد | عدم پاسخ |
| تماس با حیوانات | بی‌ارتباط | تماس غیرمستقیم محتمل |
| وجود انگل در نمونه‌ها | وجود ندارد | شناسایی تخم، لارو، مدفوع انگل |
| علائم پوستی هم‌زمان | نادر | مشخص و خارش‌دار |
این تحلیل افتراقی نشان داد که در بیماران با ضایعات مزمن و مقاوم دهانی، حتی در غیاب علائم پوستی کلاسیک، باید احتمال علل غیرمعمول نظیر آلودگی‌های انگلی را نیز مدنظر قرار داد.
درمان و پیگیری
پس از تأیید تشخیص قطعی آلودگی با Sarcoptes scabiei در بافت لثه‌ای، یک پروتکل درمانی ترکیبی شامل دارودرمانی سیستمیک، مراقبت‌های دهانی، و اقدامات بهداشتی محیطی برای بیمار طراحی و اجرا شد.
درمان دارویی:
ایورمکتین به‌عنوان داروی انتخابی برای کنترل آلودگی گال تجویز شد. دوز مصرفی شامل ۱۰۰ میلی‌گرم ایورمکتین، سه بار در روز، به مدت ۱۵ روز بود. این دوز براساس شدت ضایعه و درگیری هم‌زمان نواحی پوستی و دهانی انتخاب گردید.
درمان موضعی و مراقبت دهانی:
جهت کاهش بار میکروبی ناحیه دهان و جلوگیری از بروز عفونت ثانویه، دهان‌شویه کلرهگزیدین ۰.۱٪ تجویز شد. همچنین بیمار به رعایت دقیق بهداشت دهان و دندان، از جمله مسواک زدن منظم و پرهیز از تحریک نواحی زخمی توصیه شد.
اقدامات بهداشتی محیطی:
برای پیشگیری از آلودگی مجدد و انتقال به دیگران، مجموعه‌ای از اقدامات حمایتی به بیمار آموزش داده شد:
- شست‌وشوی کامل ملحفه‌ها، لباس‌ها و حوله‌ها با آب داغ و مواد ضدعفونی‌کننده
- تعویض یا ضدعفونی کامل وسایل خواب، از جمله بالش و تشک
- خودداری از تماس پوستی با سایر اعضای خانواده تا پایان درمان
پیگیری بالینی:
بیمار به‌مدت ۳۰ روز پس از اتمام دوره درمان تحت پیگیری قرار گرفت. در ویزیت‌های پیگیری، بهبودی کامل ضایعات دهانی و پوستی مشاهده شد و بیمار هیچ‌گونه عارضه جانبی ناشی از مصرف ایورمکتین یا دهان‌شویه را گزارش نکرد.
جدول پروتکل درمانی بیمار
| مؤلفه درمانی | جزئیات |
|---|---|
| داروی سیستمیک | ایورمکتین ۱۰۰ میلی‌گرم × ۳ بار در روز × ۱۵ روز |
| مراقبت موضعی دهانی | دهان‌شویه کلرهگزیدین ۰.۱٪، روزی ۲ بار |
| اقدامات بهداشتی محیطی | ضدعفونی وسایل شخصی، عدم تماس فیزیکی مستقیم |
| مدت زمان پیگیری | ۳۰ روز پس از پایان درمان |
ترکیب این مداخلات منجر به کنترل موفق بیماری و حذف کامل علائم شد. به‌نظر می‌رسد رویکرد چندجانبه در درمان این مورد نادر، عامل اصلی موفقیت بالینی بوده است.
نتایج درمانی
پیگیری وضعیت بیمار در طول و پس از دوره درمان نشان داد که رویکرد انتخاب‌شده در درمان گال دهانی اثربخشی بالایی داشته است. پس از گذشت ۳۰ روز از آغاز درمان با ایورمکتین و رعایت پروتکل‌های بهداشتی، بهبودی کامل در ضایعات دهانی و پوستی مشاهده گردید. بیمار همچنین اعلام کرد که علائم خارش شدید، التهاب، و درد لثه که پیش‌تر وجود داشت، به‌طور کامل برطرف شده‌اند.
در بررسی مجدد ناحیه لثه‌ای، هیچ‌گونه نشانه‌ای از زخم، التهاب، یا تغییر رنگ مشاهده نشد. نمای بافتی لثه‌ها به حالت طبیعی بازگشته بود و بیمار توانست به فعالیت‌های روزمره از جمله تغذیه، صحبت کردن و بهداشت دهان بدون ناراحتی بازگردد.
از منظر پوستی نیز، ضایعات زخمی و دلمه‌بسته روی دست‌ها، پاها و چانه کاملاً ترمیم شده بودند. بیمار در طول درمان، هیچ‌گونه عارضه جانبی ناشی از ایورمکتین یا دهان‌شویه کلرهگزیدین را گزارش نکرد.
نکته حائز اهمیت در این مورد، احتمال انتقال مستقیم آلودگی از ضایعات پوستی به دهان از طریق لمس و خاراندن مکرر نواحی خارش‌دار با دست آلوده بود. این فرضیه بر اساس گزارش بیمار از خارش شدید و لمس دهان با دستان آلوده مطرح گردید.
نتایج کلیدی حاصل از درمان شامل موارد زیر بود:
- بهبودی کامل ضایعات دهانی بدون نیاز به جراحی یا مداخلات تهاجمی
- کنترل موفق آلودگی پوستی هم‌زمان
- عدم بروز عوارض دارویی
- بازگشت کامل عملکرد طبیعی لثه‌ها و بهبود کیفیت زندگی بیمار
نتایج حاصل از این مورد نشان می‌دهد که با تشخیص صحیح و مداخله درمانی مناسب، حتی موارد نادر و غیرمعمول گال نیز قابل درمان کامل هستند.
بحث و تحلیل
مورد ارائه‌شده در این مقاله، اولین گزارش مستند از آلودگی با Sarcoptes scabiei در بافت لثه‌ای انسان است؛ حالتی نادر که در منابع علمی پیشین، حتی در قالب مطالعات موردی نیز ثبت نشده بود. اهمیت این گزارش نه‌تنها در نادر بودن محل درگیری، بلکه در نحوه اشتباه در تشخیص اولیه و نحوه اصلاح روند تشخیصی نهفته است.
در ابتدا، تصویر بالینی ضایعات لثه‌ای شباهت زیادی به بیماری‌های خودایمنی مانند پمفیگوئید داشت، که منجر به تجویز طولانی‌مدت داروی کورتیکواستروئیدی بدون بهبودی شد. این مسئله، اهمیت دقت در تشخیص افتراقی و توجه به نشانه‌های کل‌نگرانه در بیمار را برجسته می‌سازد. در این مورد، مشاهده علائم پوستی هم‌زمان و شواهد کلینیکی نظیر خارش و مشاهده حرکت انگل روی پوست، سرنخ‌هایی مهم برای بازنگری در تشخیص اولیه فراهم آورد.
از سوی دیگر، عدم وجود استاندارد جهانی برای تشخیص قطعی گال – به‌ویژه در نواحی غیرمعمول مانند دهان – یکی از چالش‌های مطرح در این زمینه است. اگرچه استاندارد طلایی برای تشخیص گال، مشاهده مستقیم انگل زنده یا تخم آن از طریق تراش پوست تحت میکروسکوپ است، اما این روش در بسیاری از محیط‌های بالینی در دسترس نیست. در این مطالعه، استفاده از سیتولوژی لایه‌بردار به‌عنوان یک روش ساده، غیرتهاجمی و قابل‌دسترسی، توانست شواهد قوی برای تأیید حضور انگل در بافت دهانی فراهم آورد.
از منظر درمانی، رویکرد ترکیبی شامل ایورمکتین سیستمیک و مراقبت‌های دهانی و محیطی، منجر به بهبودی کامل ضایعات شد. ایورمکتین یکی از داروهای مؤثر و ایمن در درمان گال بوده و در مواردی که درگیری شدید یا وسیع وجود دارد، نسبت به درمان‌های موضعی مزیت دارد. علاوه بر آن، آموزش‌های بهداشتی به بیمار برای پیشگیری از آلودگی مجدد نقش حیاتی ایفا کردند.
نکته قابل توجه دیگر، نقش احتمالی انتقال مکانیکی انگل از پوست به ناحیه دهانی از طریق دست‌های آلوده بیمار بود. این فرضیه می‌تواند درک بهتری از مسیرهای غیرمعمول انتقال انگل ارائه دهد، به‌ویژه در شرایطی که بیمار به‌صورت هم‌زمان دارای ضایعات در چند ناحیه بدن است.
در مجموع، این مورد نیاز به بازنگری در طرز نگاه پزشکان و دندان‌پزشکان به ضایعات دهانی مقاوم به درمان را نشان می‌دهد. در محیط‌های دارای شرایط اپیدمیولوژیک مساعد برای گال، توجه به نشانه‌های غیرمعمول این بیماری می‌تواند از تشخیص‌های اشتباه، درمان‌های غیرضروری، و عوارض دارویی پیشگیری کند.
نتیجه‌گیری
مورد گزارش‌شده در این مقاله، نمونه‌ای نادر اما آموزنده از آلودگی انگلی گال در بافت لثه‌ای است که اهمیت نگاه جامع و بین‌رشته‌ای به نشانه‌های بالینی بیماران را برجسته می‌سازد. این مورد نشان داد که ضایعات مزمن و مقاوم دهانی، به‌ویژه در بیمارانی با سابقه بیماری‌های پوستی یا خودایمنی، نباید صرفاً بر اساس پیش‌فرض‌های رایج تشخیص داده شوند.
توجه به هم‌زمانی علائم پوستی، سابقه تماس با منابع آلوده، و پاسخ‌ندادن به درمان‌های رایج، می‌تواند مسیر تشخیصی را به‌درستی هدایت کند. همچنین این مورد نشان داد که با استفاده از روش‌های ساده‌ای مانند سیتولوژی و تحلیل دقیق اسلایدهای بافتی، می‌توان به تشخیص قطعی در نواحی غیرمعمول دست یافت.
در نهایت، درمان ترکیبی با ایورمکتین سیستمیک، مراقبت‌های دهانی و اقدامات محیطی نه‌تنها به بهبود کامل منجر شد، بلکه هیچ عارضه جانبی در پی نداشت. از این رو، لازم است پزشکان، دندان‌پزشکان و متخصصان بیماری‌های عفونی در مواجهه با ضایعات دهانی مقاوم، احتمال آلودگی‌های نادر انگلی را نیز در نظر داشته باشند و از رویکردهای تک‌بعدی پرهیز کنند.
بدون دیدگاه