چکیده
گال (Scabies) یکی از شایع‌ترین عفونت‌های پوستی در مراکز مراقبتی است که به‌واسطه تماس نزدیک بین افراد منتشر می‌شود. تشخیص این بیماری به‌ویژه در گروه‌های آسیب‌پذیر مانند سالمندان با ناتوانی‌های ذهنی یا جسمی دشوار است. در مطالعه حاضر، شیوع گال در یک خانه سالمندان در هلند بررسی شد و از روش نوآورانه آزمایش واکنش زنجیره‌ای پلیمراز (PCR) بر روی پوسته‌های پوستی جمع‌آوری‌شده از ملحفه‌ها به‌عنوان ابزار تشخیص استفاده شد. این روش توانست دو مورد مثبت از میان افرادی را که فاقد ضایعات پوستی آشکار بودند، شناسایی کند. یافته‌ها نشان می‌دهند که استفاده از PCR بر روی سطوح محیطی نظیر ملحفه‌ها می‌تواند روشی مکمل برای تشخیص زودهنگام و کنترل بهتر شیوع گال در محیط‌های بسته باشد. در این مقاله، اهمیت این تکنیک و قابلیت آن در بهبود اقدامات کنترلی مورد بحث قرار گرفته است.
مقدمه
گال (Scabies) یک عفونت پوستی مسری است که توسط مایت انسان‌زاد Sarcoptes scabiei var. hominis ایجاد می‌شود. این انگل میکروسکوپی با نفوذ به لایه سطحی اپیدرم، تخم‌گذاری می‌کند و با تحریک سیستم ایمنی، منجر به بروز خارش شدید و ضایعات پوستی می‌شود. خارش، به‌ویژه در شب، یکی از نخستین و شاخص‌ترین علائم بالینی است.
در کشورهای توسعه‌یافته، شیوع گال بیشتر در مراکز جمعی مانند خانه‌های سالمندان و آسایشگاه‌ها مشاهده می‌شود؛ محیط‌هایی که تماس نزدیک و تکرارشونده میان افراد، زمینه انتقال بیماری را فراهم می‌کند. در چنین مکان‌هایی، تشخیص سریع و دقیق گال، از اهمیت بالایی برخوردار است، چرا که نه‌تنها موجب کنترل به‌موقع انتقال بیماری می‌شود بلکه از تحمیل بار اقتصادی، روانی و اجتماعی بر نظام سلامت و خانواده‌ها نیز جلوگیری می‌کند.
روش‌های سنتی تشخیص گال از جمله معاینه بالینی، درماتوسکوپی و نمونه‌برداری پوستی با میکروسکوپ، گرچه از دقت بالایی برخوردارند، اما در مواردی با علائم خفیف یا نامشخص، حساسیت کافی ندارند. در سال‌های اخیر، استفاده از روش‌های مولکولی مانند واکنش زنجیره‌ای پلیمراز (PCR) برای شناسایی DNA انگل در نمونه‌های پوستی، توجه پژوهشگران را به خود جلب کرده است. این روش، امکان تشخیص دقیق حتی در مراحل ابتدایی آلودگی یا در بیماران بدون علائم واضح را فراهم می‌سازد.
در مطالعه حاضر، برای نخستین بار در یک شیوع واقعی در هلند، از PCR بر روی پوسته‌های پوستی جمع‌آوری‌شده از ملحفه‌های بیماران مشکوک استفاده شده است. این مقاله به بررسی نتایج حاصل از این روش و تحلیل کارایی آن در تشخیص و مدیریت شیوع گال می‌پردازد.
مروری بر روش‌های تشخیص گال
تشخیص دقیق گال برای کنترل مؤثر آن به‌ویژه در محیط‌های بسته مانند خانه‌های سالمندان، اهمیت حیاتی دارد. در حالت ایده‌آل، تشخیص باید هم سریع و هم با حساسیت و ویژگی بالا انجام شود. با این حال، روش‌های موجود هرکدام محدودیت‌های خاص خود را دارند.
تشخیص بالینی، اگرچه در بسیاری از موارد مبنای شروع درمان قرار می‌گیرد، به‌ویژه در بیماران سالخورده یا افراد با مشکلات ذهنی، اغلب با خطای قابل‌توجه همراه است. در این شرایط، تأیید آزمایشگاهی ضروری است.
در ادامه، مقایسه‌ای از روش‌های رایج تشخیصی گال ارائه می‌شود:
جدول مقایسه روش‌های رایج تشخیص گال
| روش تشخیص | حساسیت (تقریبی) | ویژگی (تقریبی) | مزایا | معایب |
|---|---|---|---|---|
| معاینه بالینی | پایین تا متوسط | متوسط | سریع، بدون نیاز به تجهیزات | وابسته به تجربه پزشک، تشخیص دشوار در موارد خفیف |
| میکروسکوپی پوست | ~77% | 100% | ارزان، مشخص‌سازی مستقیم انگل | حساسیت پایین در موارد با بار انگل کم |
| PCR از ضایعه پوستی | ~87% | 100% | حساسیت بالا، قابل استفاده در مراحل اولیه | نیازمند تجهیزات آزمایشگاهی، هزینه بالاتر |
| PCR از ملحفه بیمار | در حال بررسی | در حال بررسی | غیرتهاجمی، مناسب برای بیماران ناتوان از همکاری | مطالعات هنوز محدود، احتمال تأثیر آلودگی محیطی |
با توجه به جدول بالا، روش PCR به‌ویژه در جمع‌آوری نمونه از ملحفه‌ها می‌تواند به‌عنوان ابزاری مکمل در کنار روش‌های استاندارد در محیط‌های پرخطر مطرح شود. این روش علاوه بر افزایش شناسایی، می‌تواند فشار روانی ناشی از معاینه فیزیکی مستقیم را نیز کاهش دهد.
طراحی مطالعه و نمونه‌گیری
این مطالعه به‌دنبال گزارش شیوع گال در یک خانه سالمندان در منطقه لاهه (The Hague) هلند در اکتبر ۲۰۱۸ انجام شد. این مرکز، میزبان ساکنانی با شرایط خاص روان‌پزشکی و ناتوانی‌های جسمی یا نیازمند خدمات مراقبتی موقت بود. طی چهار سال گذشته، پنج مورد شیوع گال در این مرکز گزارش شده بود که بیانگر وضعیت اپیدمیولوژیک شکننده آن بود.
در مجموع، حدود ۴۱ ساکن و ۴۴ عضو کادر درمانی در این مرکز حضور داشتند. تیم بهداشت عمومی هلند (PHS) در ۱۹ اکتبر با حضور در محل، اقدام به ارزیابی، معاینه و جمع‌آوری اطلاعات نمود.
شیوه غربالگری و معاینه
با توجه به وضعیت ذهنی و شناختی برخی از ساکنان، که احتمال ابراز دقیق علائم را کاهش می‌داد، تصمیم گرفته شد که معاینه فیزیکی به‌صورت کامل و مستقل از وجود شکایات انجام شود. در این معاینات، در صورت مشاهده ضایعات اولیه (نظیر تونل‌ها، پاپول‌ها، ندول‌ها یا وزیکول‌ها) یا ضایعات ثانویه (نظیر خراش‌ها)، نمونه‌گیری برای بررسی میکروسکوپی انجام شد.
اگر نتیجه آزمایش میکروسکوپی منفی بود، باقی‌مانده نمونه یا نمونه جدیدی برای بررسی با PCR به آزمایشگاه ارجاع داده می‌شد. این دو روش در کنار یکدیگر، حساسیت بالاتری را در شناسایی موارد آلودگی تضمین می‌کردند.
جمع‌آوری نمونه از ملحفه‌ها (روش آزمایشی)
در یک گام نوآورانه، برای بیمارانی که خارش را گزارش کرده بودند اما ضایعه‌ای نداشتند، پوسته‌های پوستی باقی‌مانده بر روی ملحفه‌ها جمع‌آوری شد. نمونه‌ها یا به‌وسیله نوار چسب مخصوص (Scotch tape) یا با انتقال مستقیم به ظروف استریل (ظرف ادرار) جمع‌آوری شدند. ابتدا با میکروسکوپ بررسی و در صورت منفی بودن، با روش PCR مورد آزمایش قرار گرفتند.
معاینه کادر درمان
تمامی اعضای کادر درمان که علائمی نظیر خارش شبانه یا ضایعات پوستی را گزارش کرده بودند نیز به‌صورت کامل معاینه شدند. جمع‌آوری نمونه از این گروه نیز بر اساس استاندارد توصیف‌شده انجام گرفت.
تعریف موارد
برای طبقه‌بندی دقیق موارد شناسایی‌شده، از سه تعریف زیر استفاده شد:
- مورد تأیید‌شده: دارای علائم بالینی + تأیید آزمایشگاهی (PCR یا میکروسکوپی)
- مورد محتمل: دارای علائم بالینی ولی بدون تأیید آزمایشگاهی
- مورد ممکن: فقط با گزارش خارش، بدون ضایعات و بدون آزمایش مثبت
یافته‌های تحقیق
در جریان بررسی این شیوع، از مجموع ۸۵ فرد حاضر در مرکز (۴۱ ساکن و ۴۴ عضو کادر)، در مجموع ۷۸ نفر در ارزیابی نهایی شرکت کردند. علت عدم مشارکت هفت نفر از کارکنان شامل مرخصی، عدم دسترسی یا عدم پاسخ‌گویی بود. از این میان، تمام ساکنان (۴۱ نفر) و ۳۷ نفر از کارکنان مورد بررسی قرار گرفتند.
نتایج بررسی‌ها نشان داد:
- ۳۰ نفر مطابق با تعریف موارد ممکن (خارش بدون ضایعه) بودند.
- ۴ نفر به‌عنوان موارد محتمل (ضایعات مشکوک ولی بدون تأیید آزمایشگاهی) شناسایی شدند.
- ۶ نفر به‌عنوان موارد تأیید‌شده با نتیجه مثبت PCR و/یا میکروسکوپی طبقه‌بندی شدند.
در این بین، ۲ مورد تنها از طریق آزمایش PCR روی پوسته‌های پوستی جمع‌آوری‌شده از ملحفه‌ها شناسایی شدند، درحالی‌که فاقد علائم ظاهری یا ضایعات قابل‌تشخیص بودند.
جدول توزیع موارد بر اساس گروه و نوع تشخیص
| گروه | موارد تأیید‌شده | موارد محتمل | موارد ممکن | مجموع موارد | نرخ کلی ابتلا (%) | نرخ موارد محتمل/تأیید‌شده (%) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| ساکنان | ۵ | ۳ | ۱۷ | ۲۵ | ۶۱٪ | ۲۰٪ |
| کارکنان | ۱ | ۱ | ۱۳ | ۱۵ | ۴۱٪ | ۵.۴٪ |
ویژگی‌های اپیدمیولوژیک
- نرخ کلی ابتلا (تمام موارد): ۵۱٪ (۴۰ از ۷۸ نفر)
- نرخ ابتلا فقط برای موارد محتمل و تأیید‌شده: ۱۳٪
- اکثر مبتلایان (۶۳٪) از میان ساکنان بودند.
- معاینه فیزیکی روی ۳۶ نفر از ساکنان و ۹ نفر از کارکنان انجام شد.
- هیچ موردی از گال دلمه‌ای (crusted scabies) در میان ساکنان یا پرسنل شناسایی نشد.
همچنین، بررسی الگوی زمانی بروز بیماری نشان داد که بیشترین موارد در هفته ۴۱ سال میلادی (اواسط اکتبر) رخ داده‌اند. اولین نشانه‌های بالینی به هفته ۲۴ بازمی‌گردد. این امر مؤید آن است که شیوع مذکور در بستر شیوع‌های متوالی قبلی رخ داده و نیازمند اقدام گسترده‌تر برای کنترل مؤثر است.
بحث و تفسیر
نتایج این مطالعه نشان داد که استفاده از تکنیک PCR بر روی پوسته‌های پوستی جمع‌آوری‌شده از ملحفه‌ها، می‌تواند در شناسایی موارد پنهان گال، به‌ویژه در محیط‌های مراقبتی با جمعیت آسیب‌پذیر، نقش کلیدی ایفا کند. در این بررسی، دو مورد از شش مورد تأیید‌شده تنها از طریق آزمایش PCR روی ملحفه‌ها تشخیص داده شدند، درحالی‌که فاقد علائم ظاهری و ضایعات بالینی بودند و در غیر این صورت، بدون تشخیص باقی می‌ماندند.
این یافته از چند منظر اهمیت دارد:
- افزایش حساسیت تشخیص: در مواردی که علائم بالینی ضعیف یا غایب است، PCR از ملحفه می‌تواند به‌عنوان یک روش مکمل، موارد نهفته را آشکار سازد.
- کاهش فشار روانی و فیزیکی: معاینه فیزیکی کامل، به‌ویژه در ساکنان سالخورده با ناتوانی‌های ذهنی، ممکن است منجر به اضطراب، پرخاش یا عدم همکاری شود. استفاده از ملحفه به‌عنوان منبع نمونه‌برداری می‌تواند بدون ایجاد ناراحتی برای بیمار انجام شود.
- قابل استفاده در شرایط پرخطر: در مراکزی که سابقه شیوع مکرر دارند، این روش می‌تواند در شناسایی سریع و گسترده موارد به کار گرفته شود، پیش از آنکه انتقال به سطح بالا برسد.
با وجود این مزایا، محدودیت‌هایی نیز در مطالعه حاضر وجود داشت. مهم‌ترین آن، کمبود اطلاعات دقیق از زمان شروع علائم بود، که به‌دلیل شرایط روان‌پزشکی بسیاری از ساکنان، قابل‌درک است. همچنین، با توجه به محدود بودن حجم نمونه‌های PCR از ملحفه‌ها، امکان ارزیابی آماری دقیق میزان حساسیت و ویژگی این روش در مقایسه با PCR مستقیم از ضایعات پوستی فراهم نبود.
با این حال، میزان مشارکت بالا در این مطالعه (۹۲٪ کل جمعیت مرکز) از نقاط قوت آن محسوب می‌شود. همچنین، اجرای هم‌زمان دو تکنیک میکروسکوپی و مولکولی در شرایط واقعی، امکان ارزیابی مقایسه‌ای بهتری از کارایی این روش‌ها فراهم آورد.
در نهایت، نتایج این بررسی تأکید می‌کند که گنجاندن PCR از سطوح محیطی (ملحفه، لباس و …) در پروتکل‌های تشخیص می‌تواند ابزاری مؤثر در کنترل شیوع گال، به‌ویژه در مراکز مراقبتی بسته و آسیب‌پذیر باشد.
راهنمای جمع‌آوری نمونه از ملحفه‌ها برای آزمایش PCR گال
در این مطالعه، برای نخستین بار از پوسته‌های پوستی موجود بر روی ملحفه‌ها جهت تشخیص DNA مایت گال استفاده شد. این روش کم‌تهاجمی، به‌ویژه در بیمارانی که فاقد ضایعات آشکار یا ناتوان در همکاری هستند، کاربرد بالینی قابل توجهی دارد. رعایت مراحل دقیق نمونه‌گیری برای افزایش دقت آزمایش ضروری است.
مراحل جمع‌آوری نمونه از ملحفه
۱. زمان مناسب جمع‌آوری:
- صبح پیش از تعویض یا شست‌وشوی ملحفه‌ها
- ترجیحاً ۸–۱۲ ساعت پس از خواب شبانه
- تجهیزات مورد نیاز:
- نوار چسب شفاف (Scotch tape) یا تیغه پلاستیکی استریل
- ظرف جمع‌آوری نمونه (مثلاً ظرف ادرار استریل)
- دستکش یک‌بار مصرف
- نحوه نمونه‌برداری:
- بخش‌هایی از ملحفه که با پوست بدن در تماس مستقیم هستند (قسمت بالاتنه، گردن، بازوها) انتخاب شوند.
- با نوار چسب، سطح پارچه در این نواحی لمس شده و سپس چسب به‌صورت کامل درون ظرف جمع‌آوری قرار داده شود.
- در صورت استفاده از تیغه، پوسته‌های قابل مشاهده روی پارچه با حرکات آرام به داخل ظرف منتقل شود.
- برچسب‌گذاری و انتقال:
- روی ظرف، نام بیمار یا کد شناسایی، تاریخ و ساعت نمونه‌گیری درج شود.
- نمونه‌ها در یخچال یا دمای محیط (در صورتی که ظرف دربسته و تمیز باشد) به آزمایشگاه منتقل شوند. توصیه می‌شود انتقال طی ۱۲ ساعت انجام گیرد.
- اقدامات احتیاطی:
- نمونه‌ها باید از ملحفه‌های استفاده‌شده و بدون دخالت تمیزکاری یا تماس متقاطع گرفته شوند.
- دستکش‌ها پس از نمونه‌برداری دور انداخته شده و دست‌ها شسته شوند.
بدون دیدگاه