ارتباط علمی بین گال (Scabies) و سکته مغزی

مقدمه

جرب (Scabies) یکی از بیماری‌های پوستی شایع و مسری با منشأ انگلی است که در اثر آلودگی با مایت Sarcoptes scabiei به وجود می‌آید. علیرغم ماهیت ظاهراً ساده این بیماری، شواهد روزافزونی مبنی بر درگیر شدن سیستم ایمنی و بروز پاسخ‌های التهابی سیستمیک در بیماران مبتلا وجود دارد. این پاسخ‌ها ممکن است پیامدهایی فراتر از سطح پوست به همراه داشته باشند.

در سوی دیگر، سکته مغزی (Stroke) یکی از مهم‌ترین علل ناتوانی و مرگ در سطح جهان محسوب می‌شود. عوامل خطر سنتی مانند دیابت، پرفشاری خون و بیماری‌های قلبی‌عروقی نقش شناخته‌شده‌ای در بروز آن دارند، اما در سال‌های اخیر، نقش التهاب مزمن و عفونت‌های سیستمیک به‌عنوان عوامل تسهیل‌کننده در بروز سکته نیز مورد توجه قرار گرفته‌اند.

با وجود اشتراکات احتمالی در مکانیسم‌های التهابی جرب و سکته مغزی، تا زمان نگارش این مقاله هیچ مطالعه‌ی جمعیت‌محور جامعی به بررسی این ارتباط نپرداخته بود. مطالعه‌ی حاضر با استفاده از داده‌های یک پایگاه ملی بیمه سلامت در کشور تایوان، به بررسی خطر بروز سکته مغزی در بیماران مبتلا به جرب در مقایسه با جمعیت شاهد پرداخته است. هدف از این پژوهش، روشن‌سازی این ارتباط بالقوه و فراهم‌کردن شواهدی برای ارزیابی بهتر خطرات عصبی در بیماران با سابقه جرب است.

مواد و روش‌ها

پایگاه داده

داده‌های این مطالعه از پایگاه ملی بیمه سلامت تایوان (NHIRD) استخراج شده است. این پایگاه داده یکی از جامع‌ترین منابع اطلاعاتی سلامت در آسیاست که اطلاعات دموگرافیک، مراجعات پزشکی، نسخه‌ها و اقدامات تشخیصی درمانی مرتبط با جمعیت تحت پوشش بیمه (حدود ۹۹٪ کل جمعیت تایوان) را ثبت می‌کند. برای این پژوهش، از زیرمجموعه‌ای از این پایگاه با عنوان “پایگاه داده طولی سلامت ۲۰۰۰” (LHID2000) استفاده شده است که شامل یک میلیون نفر نمونه‌گیری‌شده به صورت تصادفی از میان جمعیت کل در سال ۲۰۰۰ است.

جمعیت مورد مطالعه

جمعیت مطالعه شامل بیماران ۲۰ سال به بالا بود که در بازه زمانی ژانویه ۲۰۰۱ تا دسامبر ۲۰۰۶ به تازگی با تشخیص جرب کدگذاری شده بودند (کد ICD-9-CM: 133.0). برای حذف سوگیری، بیماران دارای سابقه قبلی سکته مغزی یا جرب، افراد زیر ۱۹ سال، و کسانی که پرونده پزشکی ناقص داشتند از مطالعه حذف شدند.

در نهایت، ۶۶۲۸ بیمار با تشخیص جرب در گروه اصلی قرار گرفتند. برای مقایسه، ۲۶۵۰۹ نفر از جمعیت بدون جرب به صورت تصادفی انتخاب شده و با گروه جرب بر اساس سن، جنس، سال تشخیص، منطقه سکونت و سطح شهرنشینی با نسبت ۴ به ۱ تطبیق داده شدند.

هر فرد از زمان تشخیص (تاریخ شاخص) به مدت ۷ سال پیگیری شد تا بروز سکته مغزی (کدهای ICD-9-CM: 430–438) بررسی شود. برای اطمینان از صحت تشخیص سکته، حداقل یک بستری یا سه تشخیص مشابه در مراجعات سرپایی مورد نیاز بود.

متغیرهای هم‌بسته (کووارییت‌ها)

در این مطالعه متغیرهای زیر به‌عنوان عوامل هم‌بسته وارد مدل آماری شدند:

• دیابت قندی (ICD-9-CM: 250)
• فشار خون بالا (ICD-9-CM: 401–405)
• بیماری عروق کرونر قلب (ICD-9-CM: 410–414)
• نارسایی قلبی (ICD-9-CM: 428)
• چربی خون بالا (ICD-9-CM: 272.4)
• بیماری مزمن کلیه (ICD-9-CM: 585، 586، 588)
• فیبریلاسیون دهلیزی (ICD-9-CM: 427.31)

همچنین، اطلاعات مربوط به سن (در ۶ گروه سنی)، سطح درآمد (۴ طبقه)، منطقه جغرافیایی (شمال، مرکز، جنوب، و شرق/جزایر)، و سطح شهرنشینی (۷ سطح) لحاظ شد.

روش‌های آماری

تحلیل‌های آماری با استفاده از نرم‌افزار SPSS نسخه ۱۹ انجام شد. برای مقایسه توزیع ویژگی‌ها بین دو گروه، از آزمون کای‌اسکوئر استفاده شد. برای بررسی ارتباط بین جرب و بروز سکته مغزی از مدل رگرسیون خطر نسبی (Cox Proportional Hazards Regression) استفاده شد. نسبت خطر خام (HR) و نسبت خطر تعدیل‌شده (aHR) با فاصله اطمینان ۹۵٪ گزارش شدند. سطح معناداری آماری برابر با p<0.05 در نظر گرفته شد.

نتایج

در مجموع ۳۳٬۱۳۷ نفر در این مطالعه وارد شدند که شامل ۶۶۲۸ بیمار مبتلا به جرب و ۲۶٬۵۰۹ فرد بدون سابقه جرب به‌عنوان گروه کنترل بودند. افراد دو گروه از نظر سن، جنس، و سایر مشخصات دموگرافیک تطبیق داده شدند.

توزیع ویژگی‌های جمعیت‌شناختی و بیماری‌های همراه بین دو گروه

متغیر	گروه جرب (n=6628)	گروه کنترل (n=26509)	مقدار p
جنس (زن)	۴۸.۲٪	۴۸.۲٪	0.998
سن ۲۰–۲۹ سال	۲۷.۱٪	۲۷.۱٪	1.000
درآمد < ۲۰۰۰۰	۷۶٪	۷۴.۳٪	0.001
منطقه شمالی تایوان	۴۶.۱٪	۵۲.۴٪	<0.001
سطح شهرنشینی ۱ (بالاترین)	۲۳.۶٪	۳۰.۲٪	<0.001
دیابت (DM)	۲۰.۷٪	۱۳.۲٪	<0.001
فشار خون بالا (HTN)	۳۴.۳٪	۲۴.۷٪	<0.001
بیماری قلبی (CHD)	۱۸.۷٪	۱۲.۱٪	<0.001
چربی خون بالا	۲۴.۸٪	۱۹.۸٪	<0.001
نارسایی کلیه (CKD)	۷٪	۳.۵٪	<0.001
فیبریلاسیون دهلیزی	۲.۷٪	۱.۴٪	<0.001

---

در طی دوره پیگیری هفت‌ساله، ۲۸۹۲ نفر (۸.۷٪ کل جمعیت) دچار سکته مغزی شدند. نرخ بروز سکته در گروه جرب ۱۲.۶٪ و در گروه کنترل ۷.۸٪ بود.

مقایسه بروز سکته مغزی در دو گروه

وضعیت سکته مغزی	گروه جرب (n=6628)	گروه کنترل (n=26509)
مبتلا به سکته	۸۳۳ نفر (۱۲.۶٪)	۲۰۵۹ نفر (۷.۸٪)
بدون سکته	۵۷۹۵ نفر	۲۴٬۴۵۰ نفر
نسبت خطر خام (HR)	۱.۶۷ (CI: 1.54–1.81)	—

---

در تحلیل رگرسیون کوکس، پس از تعدیل برای عوامل هم‌بسته، نسبت خطر بروز سکته در بیماران جرب به عدد ۱.۳۲ رسید که از نظر آماری معنادار بود.

جدول ۳. عوامل مستقل مؤثر بر بروز سکته مغزی (HR تعدیل‌شده)

متغیر	HR خام	HR تعدیل‌شده (aHR)
جرب (Scabies)	۱.۶۷	۱.۳۲ (CI: 1.21–1.43)
سن ≥ ۷۰ سال	۲۴.۳۲	۷.۹۹ (6.49–9.83)
فشار خون بالا	۹.۴۰	۳.۱۹ (2.88–3.54)
بیماری قلبی	۶.۲۵	۱.۶۳ (1.50–1.77)
دیابت	۴.۴۴	۱.۳۶ (1.25–1.47)
چربی خون بالا	۳.۰۹	۱.۱۶ (1.07–1.26)
نارسایی کلیه	۴.۸۹	۱.۲۵ (1.13–1.39)
فیبریلاسیون دهلیزی	۷.۳۶	۱.۶۱ (1.40–1.84)

---

تحلیل‌ها نشان دادند که ابتلا به جرب، حتی پس از کنترل سایر عوامل خطر، با افزایش معنادار احتمال وقوع سکته مغزی همراه است. این رابطه به ویژه در افراد مسن و بیماران دارای بیماری‌های زمینه‌ای بارزتر بود.

بحث و تفسیر

یافته‌های این مطالعه نشان‌دهنده ارتباط معنادار بین ابتلا به جرب و افزایش خطر وقوع سکته مغزی در یک جمعیت بزرگ و ملی است. نسبت خطر تعدیل‌شده (aHR) برای سکته مغزی در میان بیماران مبتلا به جرب برابر با ۱.۳۲ به‌دست آمد، که پس از تعدیل اثرات متغیرهای دموگرافیک و بیماری‌های همراه همچنان معنادار باقی ماند. این یافته نشان می‌دهد که عوامل پاتوفیزیولوژیک مرتبط با جرب ممکن است نقش مستقلی در افزایش احتمال سکته مغزی ایفا کنند.

یکی از مکانیسم‌های مطرح‌شده برای توجیه این ارتباط، نقش التهاب سیستمیک ناشی از پاسخ ایمنی میزبان به مایت جرب است. مطالعات پیشین نشان داده‌اند که سطوح سایتوکاین‌های التهابی نظیر IL-4 و IL-6 در بیماران مبتلا به جرب افزایش می‌یابد. این مولکول‌ها همچنین نقش مهمی در پاتوفیزیولوژی آترواسکلروز ایفا می‌کنند، فرایندی که عامل اصلی بروز سکته‌های ایسکمیک مغزی است. به‌طور خاص، IL-6 به‌عنوان سایتوکاینی پیش‌التهابی شناخته می‌شود که با اختلال عملکرد اندوتلیال، تشکیل پلاک‌های چربی و ناپایداری عروقی مرتبط است.

مطالعات حیوانی نیز نقش IL-4 را در تقویت پاسخ‌های التهابی و تسریع آترواسکلروز نشان داده‌اند. از آن‌جا که جرب نیز با پاسخ‌های Th2 و Th17 در ارتباط است، به‌نظر می‌رسد که مکانیزم‌های ایمنی مشابهی بین جرب و بیماری‌های عروقی وجود دارد. به‌علاوه، یافته‌های این مطالعه نشان داد که بیماران مبتلا به جرب شیوع بالاتری از عوامل خطر سنتی مانند دیابت، پرفشاری خون، بیماری قلبی، و فیبریلاسیون دهلیزی دارند، که هر یک به‌طور مستقل خطر سکته را افزایش می‌دهند.

جالب توجه است که حتی پس از تعدیل کامل برای این بیماری‌های زمینه‌ای، خطر سکته در بیماران مبتلا به جرب همچنان بالاتر باقی ماند. این موضوع فرضیه وجود یک مسیر فیزیولوژیک مستقل را تقویت می‌کند.

از منظر جمعیت‌شناختی، بیماران مسن‌تر (به‌ویژه افراد بالای ۷۰ سال) بیشترین خطر سکته را تجربه کردند، یافته‌ای که با مطالعات قبلی کاملاً هم‌خوان است. در حالی که جرب در جوان‌ترها شایع‌تر است، سکته مغزی عمدتاً در سالمندان بروز می‌کند. این عدم توازن سنی نشان می‌دهد که جرب ممکن است یک عامل خطر تأخیری برای سکته باشد که تأثیر آن در طول زمان ظاهر می‌شود.

از نظر بالینی، این یافته‌ها می‌توانند به‌عنوان زنگ هشداری برای پزشکان عمل کنند تا در مواجهه با بیمارانی که سابقه ابتلا به جرب داشته‌اند، هوشیاری بیشتری نسبت به علائم و نشانه‌های نورولوژیک نشان دهند. همچنین می‌توان فرض کرد که درمان مؤثر، سریع و کامل جرب، به‌ویژه در بیماران دارای عوامل خطر دیگر، ممکن است از نظر ثانویه در کاهش خطرات عروقی مفید باشد؛ هرچند این فرضیه نیازمند مطالعات آینده برای اثبات است.

محدودیت‌های مطالعه

با وجود استفاده از داده‌های وسیع و معتبر ملی، این مطالعه چندین محدودیت مهم دارد که باید در تفسیر نتایج مد نظر قرار گیرد:

1. ماهیت مشاهده‌ای مطالعه: به دلیل طراحی غیرتجربی و مبتنی بر داده‌های گذشته‌نگر، امکان استنتاج رابطه علی بین جرب و سکته مغزی وجود ندارد. گرچه ارتباط آماری معناداری دیده شده است، اما اثبات علیت نیازمند مطالعات مداخله‌ای و کارآزمایی‌های آینده است.
2. نبود داده‌های بالینی دقیق: پایگاه NHIRD شامل اطلاعات آزمایشگاهی یا تصویربرداری نمی‌باشد، بنابراین امکان بررسی ویژگی‌های دقیق سکته (مانند محل، شدت یا نوع) وجود نداشت. همچنین اطلاعاتی از وضعیت عملکرد عصبی یا مقیاس‌های سنجش ناتوانی بیماران در دسترس نبود.
3. نبود داده‌های رفتاری و سبک زندگی: فاکتورهای مهمی همچون سیگار، مصرف الکل، شاخص توده بدنی (BMI)، فعالیت بدنی و رژیم غذایی که نقش مؤثری در بروز سکته مغزی دارند، در پایگاه اطلاعاتی لحاظ نشده بودند. عدم درنظرگیری این متغیرها ممکن است بر برآورد واقعی اثر جرب تأثیرگذار باشد.
4. تأثیر داروهای درمان جرب: هرچند برخی داروهای ضدجرب مانند پرمترین و ایورمکتین اثراتی بر سیستم عصبی دارند، اما در این مطالعه بررسی مستقیم اثر داروها بر خطر سکته انجام نشده است. این موضوع می‌تواند به‌عنوان یک متغیر مخدوش‌کننده در نظر گرفته شود.

نتیجه‌گیری

نتایج این مطالعه ملی و جمعیت‌محور در تایوان نشان می‌دهد که ابتلا به جرب با افزایش خطر بروز سکته مغزی همراه است، حتی پس از تعدیل برای متغیرهای دموگرافیک و بیماری‌های مزمن. نسبت خطر تعدیل‌شده (aHR=1.32) نشان‌دهنده یک ارتباط آماری معنادار است که احتمالاً از طریق مسیرهای ایمنی-التهابی میانجی‌گری می‌شود.

این یافته‌ها می‌توانند در عمل بالینی مورد توجه قرار گیرند، به‌ویژه در جمعیت‌های پرخطر یا بیماران با سابقه جرب. توصیه می‌شود که پزشکان نسبت به احتمال بروز اختلالات عروقی مغز در این بیماران هشیار باشند و مراقبت‌های پیشگیرانه مناسب را مد نظر قرار دهند.

با توجه به محدودیت‌های مطالعه حاضر، انجام پژوهش‌های آینده‌نگر، مداخلاتی، و مبتنی بر بیومارکرهای ایمنی می‌تواند در شفاف‌سازی دقیق‌تر این ارتباط نقش مهمی ایفا کند.