مقدمه
بیماری‌های پوستی از جمله گال (Scabies) و زردزخم (Impetigo) از جمله مشکلات شایع اما اغلب نادیده‌گرفته‌شده در کشورهای در حال توسعه هستند. گال، یک عفونت انگلی پوستی است که توسط کنه سارکوپتس اسکابئی (Sarcoptes scabiei) ایجاد می‌شود و با خارش شدید و بثورات پوستی با الگوی خاص شناخته می‌شود. در بسیاری از موارد، این بیماری می‌تواند زمینه‌ساز عفونت‌های باکتریایی ثانویه با میکروارگانیسم‌هایی مانند استرپتوکوک گروه A و استافیلوکوک اورئوس شده و منجر به بروز زردزخم، سلولیت، سپتی‌سمی و حتی گلومرولونفریت پس‌استرپتوکوکی گردد.
سازمان جهانی بهداشت اخیراً گال را در فهرست بیماری‌های نادیده‌گرفته‌شده دسته A قرار داده که نشان‌دهنده‌ی اهمیت بهداشتی و اجتماعی این بیماری در کشورهای کم‌برخوردار است. شیوع بالای این بیماری به‌ویژه در مناطق استوایی و در میان کودکان، نقش آن را در ایجاد بار بیماری در سطح جهانی پررنگ‌تر کرده است. به‌عنوان نمونه، برآوردهای منتشرشده در مطالعات بار جهانی بیماری‌ها (GBD) نشان می‌دهند که بیش از ۲۰۰ میلیون نفر در سراسر جهان به گال مبتلا هستند.
در کشور تیمور شرقی، که یکی از کشورهای جنوب‌شرقی آسیا با اقلیمی گرم و مرطوب و جمعیتی جوان است، داده‌های اپیدمیولوژیک در زمینه‌ی بیماری‌های پوستی بسیار محدود هستند. این در حالی است که عوامل خطرسازی مانند تراکم بالای خانوار، وضعیت نامناسب تغذیه، دسترسی محدود به خدمات درمانی و سطح بهداشت پایین، احتمال بروز و گسترش بیماری‌هایی چون گال و زردزخم را افزایش می‌دهند.
مطالعات پیشین در تیمور شرقی نشان داده‌اند که بیش از یک‌سوم کودکان زیر ده سال دارای علائم گال یا پیودرما (زردزخم چرکی) هستند. با این حال، شواهد دقیق‌تری از شیوع این بیماری‌ها در محیط‌های شهری و روستایی این کشور وجود ندارد.
هدف از این مطالعه، بررسی شیوع گال و زردزخم در میان دانش‌آموزان دو منطقه‌ی شهری (دیلی) و روستایی (ارمرا) در تیمور شرقی و تحلیل عوامل جمعیت‌شناختی و تغذیه‌ای مرتبط با این بیماری‌هاست. نتایج این مطالعه می‌تواند مبنایی برای طراحی برنامه‌های پیشگیرانه و درمانی در سطح جامعه به‌ویژه در مناطق پرخطر فراهم آورد.
روش‌شناسی
طراحی مطالعه
این مطالعه از نوع مقطعی توصیفی – تحلیلی بود که با هدف تعیین شیوع بیماری‌های پوستی گال و زردزخم در میان دانش‌آموزان مدارس ابتدایی و متوسطه در دو منطقه شهری (دیلی) و روستایی (ارمرا) در کشور تیمور شرقی انجام شد.
جامعه و نمونه‌گیری
جامعه مورد مطالعه شامل کلیه دانش‌آموزان در محدوده‌ی سنی ۵ تا ۲۴ سال بود که در زمان غربالگری در مهرماه ۲۰۱۶ در مدارس منتخب حضور داشتند. با توجه به اختلالات سال‌های گذشته در سیستم آموزشی کشور، سن دانش‌آموزان دبیرستانی در این کشور تا ۲۴ سال نیز گزارش شده است.
ملاک‌های ورود شامل حضور فعال در مدرسه، سن ۵ تا ۲۴ سال، و رضایت ضمنی والدین بود. ملاک‌های خروج شامل سن کمتر از ۵ سال و بیشتر از ۲۴ سال و یا عدم تمایل والدین به شرکت در غربالگری بود. برای افزایش پوشش نمونه، فرآیند رضایت‌گیری به صورت رویکرد انصراف (opt-out) انجام شد؛ بدین معنا که تنها دانش‌آموزانی که والدین آن‌ها صراحتاً مخالفت خود را اعلام می‌کردند از غربالگری خارج می‌شدند.
جمع‌آوری داده‌ها
برای ثبت داده‌ها از پرسش‌نامه ساختار‌یافته و معاینه بالینی استفاده شد. اطلاعات جمع‌آوری‌شده شامل موارد زیر بود:
- سن، جنس، نام مدرسه و نشانی محل سکونت
- تعداد افراد ساکن و تعداد اتاق‌های محل سکونت
- سابقه‌ی حساسیت به پنی‌سیلین
- قد، وزن و محاسبه‌ی شاخص‌های تغذیه‌ای شامل BMI، Z-Score وزن برای سن، قد برای سن
- ثبت نواحی دارای ضایعات پوستی و نوع آن‌ها (گال، زردزخم، قارچ پوستی، اگزما و…)
- تصویربرداری غیرشناسنامه‌ای از ضایعات برای تأیید ثانویه تشخیص
تشخیص بیماری‌ها
معاینه‌ی بالینی توسط شش پزشک آموزش‌دیده در حوزه‌ی بیماری‌های پوستی کودکان انجام شد. این پزشکان پیش از شروع مطالعه، دوره‌ی آموزشی شامل بازبینی تصاویر استاندارد، تفسیر ضایعات، و تشخیص تفریقی گذرانده و با موفقیت آزمون ارزیابی را گذرانده بودند (حداقل دقت ۸۰٪ در آزمون تصاویر بالینی).
فقط نواحی نمایان بدن شامل صورت، گردن، دست‌ها، پاها و بازوها معاینه شد. از دانش‌آموزان سؤال شد که آیا در نواحی دیگر بدن نیز ضایعات دارند یا خیر، ولی این نواحی از نظر رعایت اصول اخلاقی معاینه نشد.
معیارهای تشخیصی
برای یکنواخت‌سازی تشخیص‌ها، معیارهای زیر برای تعریف بیماری‌ها به کار رفت:
- گال فعال: حضور پاپول، وزیکول، تونل‌های زیرجلدی یا خارش در الگوی مشخص توزیع
- گال دلمه‌ای: ضایعات ضخیم پوسته‌دار همراه با ویژگی‌های گال ساده
- زردزخم فعال: ضایعات پاپولی، پوسچولی یا زخمی همراه با اریتم، دلمه یا چرک
- زردزخم بهبود‌یافته: ضایعات خشک و صاف بدون نشانه‌ی التهاب فعال
تحلیل داده‌ها
اطلاعات در نرم‌افزار Microsoft Access وارد و با استفاده از نرم‌افزار آماری STATA نسخه 14.2 تحلیل شد.
- برای تحلیل روابط بین متغیرهای کیفی، نسبت شانس (OR)، نسبت خطر نسبی (RR) و فاصله اطمینان ۹۵٪ محاسبه شد.
- تحلیل چندمتغیره با رگرسیون لجستیک برای کنترل اثر عوامل مخدوش‌کننده انجام گرفت.
- داده‌های پیوسته‌ی غیرنرمال با آزمون من-ویتنی بررسی شدند.
- سطح معناداری آماری کمتر از ۰.۰۵ در نظر گرفته شد.
یافته‌ها
در این مطالعه، مجموعاً ۱۳۹۶ دانش‌آموز از دو منطقه شهری (دیلی) و روستایی (ارمرا) شرکت کردند. توزیع جمعیت به‌صورت زیر بود:
- دیلی (منطقه شهری): ۵۰۲ نفر (۳۶٪)
- ارمرا (منطقه روستایی): ۸۹۴ نفر (۶۴٪)
میانگین سنی کل شرکت‌کنندگان ۱۱ سال بود (دامنه بین چارک ۹ تا ۱۵ سال). نسبت جنسیتی شامل ۵۲٫۸٪ دختر و ۴۷٫۲٪ پسر بود. همچنین، میانگین تعداد افراد در هر خانوار ۷ نفر گزارش شد که در ارمرا بیشتر از دیلی بود.
شاخص‌های تغذیه‌ای
بیش از نیمی از دانش‌آموزان دارای سوءتغذیه بودند. در جدول زیر، مقادیر میانه و بازه چارکی برای شاخص‌های رشد آورده شده است:
| شاخص | دیلی | ارمرا | کل |
|---|---|---|---|
| وزن برای سن (WFA Z) | -1.48 (−2.24 تا −0.83) | -1.79 (−2.46 تا −1.14) | -1.65 |
| قد برای سن (HFA Z) | -0.66 (−1.38 تا 0.08) | -1.67 (−2.29 تا −1.06) | -1.35 |
| BMI برای سن (BMIFA Z) | -1.78 | -1.19 | -1.39 |
نتایج نشان داد که ۳۷٪ از دانش‌آموزان در ارمرا دچار کوتاه‌قدی (stunting) بودند، در حالی که این میزان در دیلی تنها ۱۰٪ بود (p<0.01).
شیوع گال (Scabies)
در مجموع، ۳۱۲ نفر از ۱۳۹۶ دانش‌آموز (۲۲٫۴٪) دارای علائم بالینی گال بودند.
| عامل | شیوع گال (%) | نسبت شانس تعدیل‌شده (aOR) | سطح معناداری |
|---|---|---|---|
| پسر | ۲۴٫۶٪ | ۱٫۳ (۱٫۰–۱٫۸) | p = 0.05 |
| دیلی | ۵٫۲٪ | مرجع | – |
| ارمرا | ۳۲٪ | ۷٫۳ (۴٫۶–۱۱٫۷) | p < 0.01 |
| سن ۵–۹ سال | ۱۴٫۷٪ | مرجع | – |
| سن ۱۵–۱۹ سال | ۳۱٫۱٪ | ۱٫۲ | p = 0.43 |
| دانش‌آموزان دارای زردزخم | ۴۹٫۳٪ | ۴٫۴ (۲٫۹–۶٫۸) | p < 0.01 |
بیشترین محل‌های درگیری برای گال شامل:
- دست‌ها: ۸۶٫۹٪
- بازوها: ۶۷٪
- پاها: ۴۶٫۵٪
- گردن: ۱۶٫۷٪
شیوع زردزخم (Impetigo)
در مجموع، ۱۳۶ نفر (۹٫۷٪) دارای زردزخم فعال بودند. نتایج در جدول زیر آمده است:
| عامل | شیوع زردزخم (%) | نسبت شانس تعدیل‌شده (aOR) | سطح معناداری |
|---|---|---|---|
| پسر | ۱۱٫۲٪ | ۱٫۴ (۱٫۰–۲٫۱) | p = 0.07 |
| دیلی | ۸٫۲٪ | مرجع | – |
| ارمرا | ۱۰٫۶٪ | ۰٫۹ | p = 0.77 |
| بدون گال | ۶٫۴٪ | مرجع | – |
| همراه با گال | ۲۱٫۵٪ | ۴٫۴ (۲٫۹–۶٫۸) | p < 0.01 |
نواحی درگیر در زردزخم:
- پاها: ۶۳٫۲٪
- دست‌ها: ۲۸٪
- صورت و سر: ۱۱٪
همچنین، ۶۸٫۲٪ از کل شرکت‌کنندگان نشانه‌ای از زردزخم فعال یا بهبود‌یافته داشتند.
بحث و نتیجه‌گیری
نتایج این مطالعه نشان می‌دهد که گال و زردزخم از جمله بیماری‌های پوستی شایع در میان دانش‌آموزان تیمور شرقی به‌ویژه در مناطق روستایی هستند. شیوع ۲۲٫۴ درصدی گال و ۹٫۷ درصدی زردزخم فعال، به‌مراتب بالاتر از آمارهای جهانی و حتی برخی کشورهای استوایی دیگر است و زنگ هشداری برای مداخلات بهداشتی در سطح جامعه محسوب می‌شود.
دانش‌آموزان مناطق روستایی به‌ویژه در منطقه ارمرا به‌طور قابل‌توجهی در معرض خطر بالاتری از ابتلا به گال بودند. این تفاوت می‌تواند به عوامل محیطی و اجتماعی مانند تراکم بالای خانوار، سطح پایین بهداشت، تغذیه نامناسب و دسترسی محدود به خدمات درمانی مرتبط باشد. یافته‌های تغذیه‌ای نیز بیانگر سوءتغذیه مزمن و کوتاه‌قدی شدید در منطقه ارمرا بودند که خود می‌تواند زمینه‌ساز تضعیف سیستم ایمنی و افزایش آسیب‌پذیری به عفونت‌های پوستی باشد.
نکته‌ی مهم دیگر، ارتباط قوی بین گال و بروز زردزخم است؛ به‌طوری‌که دانش‌آموزان مبتلا به گال بیش از چهار برابر بیشتر از سایرین به زردزخم نیز مبتلا بوده‌اند. این یافته نشان‌دهنده‌ی نقش گال به‌عنوان یک عامل اولیه در زنجیره‌ی انتقال و بروز عفونت‌های ثانویه است.
از سوی دیگر، با توجه به محدودیت منابع درمانی در تیمور شرقی، گزینه‌های درمانی موجود مانند کرم پرمترین، بنزیل بنزوات یا داروهای خوراکی مانند آیورمکتین به‌صورت پیوسته و منظم در دسترس نبوده‌اند. این در حالی است که مطالعات اخیر اثربخشی بالای درمان‌های همگانی (Mass Drug Administration) با آیورمکتین را در کنترل شیوع گال تأیید کرده‌اند. اجرای چنین برنامه‌هایی در تیمور شرقی مستلزم پشتیبانی لجستیکی و سیاست‌گذاری سطح بالا است.
در رابطه با درمان زردزخم نیز، اگرچه تزریق پنی‌سیلین بنزاتین در برخی موارد شدید استفاده شد، اما استفاده از درمان خوراکی مانند کوتریموکسازول می‌تواند گزینه‌ای مؤثر و کم‌هزینه‌تر باشد. همچنین باید توجه داشت که درمان عفونت‌های پوستی، علاوه بر بهبود فوری بیماران، می‌تواند از بروز عوارض بلندمدت‌تری نظیر گلومرولونفریت پس‌استرپتوکوکی و بیماری قلبی روماتیسمی پیشگیری نماید.
نتیجه‌گیری نهایی
این مطالعه بیانگر شیوع بالا و نگران‌کننده‌ی گال و زردزخم در میان دانش‌آموزان تیمور شرقی است، به‌ویژه در مناطق روستایی. با توجه به نتایج به‌دست‌آمده، پیشنهاد می‌شود اقدامات زیر به‌طور جدی در برنامه‌ریزی‌های بهداشتی کشور لحاظ شوند:
- اجرای برنامه‌های درمان همگانی برای گال در مناطق با شیوع بالا
- آموزش عمومی در مدارس و جوامع درباره‌ی بهداشت فردی و مراقبت از پوست
- بهبود دسترسی به درمان‌های موضعی و خوراکی مؤثر
- غربالگری منظم در مدارس برای تشخیص زودهنگام
- گنجاندن سلامت پوست در برنامه‌های ارتقاء بهداشت عمومی و تغذیه کودکان
جدول ۱. ویژگی‌های جمعیت‌شناختی و تغذیه‌ای دانش‌آموزان
| متغیر | دیلی (شهری) | ارمرا (روستایی) | مجموع |
|---|---|---|---|
| تعداد دانش‌آموزان | ۵۰۲ نفر | ۸۹۴ نفر | ۱۳۹۶ نفر |
| درصد دختران | ۵۰.۶٪ | ۵۴٪ | ۵۲.۸٪ |
| میانگین سنی (سال) | ۱۱ | ۱۱ | ۱۱ |
| میانگین افراد در خانوار | ۶ نفر | ۸ نفر | ۷ نفر |
| کوتاه‌قدی (HFA z < -2) | ۱۰٪ | ۳۷٪ | ۲۴٪ |
| کم‌وزنی (WFA z < -2) | ۳۲٪ | ۴۰٪ | ۳۷٪ |
جدول ۲. شیوع گال و عوامل مرتبط با آن
| متغیر | شیوع گال (%) | نسبت شانس تعدیل‌شده (aOR) | سطح معناداری |
|---|---|---|---|
| جنسیت (پسر) | ۲۴.۶٪ | ۱.۳ (۱.۰–۱.۸) | p = 0.05 |
| منطقه (ارمرا) | ۳۲٪ | ۷.۳ (۴.۶–۱۱.۷) | p < 0.01 |
| سن (۵–۹ سال) | ۱۴.۷٪ | مرجع | – |
| سن (۱۵–۱۹ سال) | ۳۱.۱٪ | ۱.۲ | p = 0.43 |
| زردزخم همزمان | ۴۹.۳٪ | ۴.۴ (۲.۹–۶.۸) | p < 0.01 |
جدول ۳. شیوع زردزخم و عوامل مرتبط با آن
| متغیر | شیوع زردزخم (%) | نسبت شانس تعدیل‌شده (aOR) | سطح معناداری |
|---|---|---|---|
| جنسیت (پسر) | ۱۱.۲٪ | ۱.۴ (۱.۰–۲.۱) | p = 0.07 |
| منطقه (ارمرا) | ۱۰.۶٪ | ۰.۹ | p = 0.77 |
| گال همزمان | ۲۱.۵٪ | ۴.۴ (۲.۹–۶.۸) | p < 0.01 |
جدول ۴. توزیع نواحی درگیر در گال
| ناحیه بدن | درصد درگیری در مبتلایان به گال |
|---|---|
| دست‌ها | ۸۶.۹٪ |
| بازوها | ۶۷٪ |
| پاها | ۴۶.۵٪ |
| گردن | ۱۶.۷٪ |
| صورت/سر | ۴.۵٪ |
جدول ۵. توزیع نواحی درگیر در زردزخم
| ناحیه بدن | درصد درگیری در مبتلایان به زردزخم |
|---|---|
| پاها | ۶۳.۲٪ |
| دست‌ها | ۲۸٪ |
| بازوها | ۲۱.۳٪ |
| صورت/سر | ۱۱٪ |
بدون دیدگاه