تحلیل جامع شیوع بیماری گال در ایران: یک مطالعه نظام‌مند و فراتحلیلی (۲۰۰۰–۲۰۲۲)

🟦 مقدمه (Introduction)

گال (Scabies) نوعی بیماری انگلی پوستی است که توسط کنه‌ای میکروسکوپی به نام Sarcoptes scabiei ایجاد می‌شود. این انگل، با حفر تونل‌هایی در لایه‌ی سطحی پوست، منجر به خارش شدید، التهاب، و در موارد مزمن، بروز عوارض ثانویه‌ای مانند عفونت‌های باکتریایی، سپسیس، گلومرولونفریت و بیماری روماتیسم قلبی می‌گردد.

سازمان بهداشت جهانی (WHO) در سال ۲۰۱۷، گال را به عنوان یکی از بیماری‌های نادیده‌گرفته‌شده مناطق گرمسیری (Neglected Tropical Diseases – NTDs) دسته‌بندی نمود؛ اقدامی که نشان‌دهنده‌ی بار بهداشتی و اجتماعی قابل توجه این بیماری در کشورهای کم‌درآمد و دارای زیرساخت‌های بهداشتی ضعیف است.

طبق برآوردها، بیش از ۲۰۰ میلیون نفر در سراسر جهان به این بیماری مبتلا هستند. شیوع گال به‌ویژه در میان گروه‌های آسیب‌پذیر همچون کودکان، افراد مسن، سربازان، زندانیان و ساکنان مناطق پرجمعیت به‌طور چشمگیری بالاتر است. این بیماری از طریق تماس پوستی مستقیم و کمتر از طریق وسایل مشترک همچون لباس یا ملحفه منتقل می‌شود.

در ایران نیز موارد متعددی از گال در انسان‌ها و حیوانات خانگی و مزرعه‌ای گزارش شده است؛ با این حال، تا کنون هیچ بررسی جامع و نظام‌مندی از وضعیت همه‌گیرشناختی این بیماری در سطح کشور انجام نشده بود. فقدان اطلاعات منسجم، مانعی جدی در مسیر طراحی و اجرای برنامه‌های پیشگیرانه و کنترلی محسوب می‌شود.

در این راستا، مطالعه‌ی حاضر با هدف مرور نظام‌مند و فراتحلیل شیوع بیماری گال در ایران طی بازه‌ی زمانی ۲۰۰۰ تا ۲۰۲۲ طراحی شده است. با تحلیل مطالعات منتشر شده از استان‌های مختلف و بررسی آلودگی در گونه‌های انسانی و حیوانی، این پژوهش تلاش می‌کند تصویری جامع از وضعیت اپیدمیولوژیک بیماری در کشور ترسیم کرده و شواهد علمی لازم را برای تصمیم‌گیری سیاستگذاران حوزه سلامت فراهم آورد.

🟦 مواد و روش‌ها (Materials and Methods)

1. روش طراحی مطالعه

مطالعه‌ی حاضر بر اساس دستورالعمل PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) به‌صورت مرور نظام‌مند همراه با فراتحلیل طراحی و اجرا شده است. این روش به منظور گردآوری، ارزیابی و تلفیق یافته‌های اپیدمیولوژیک از منابع معتبر علمی در بازه‌ی زمانی مشخص، مورد استفاده قرار گرفته است.

2. راهبرد جستجوی منابع

برای گردآوری مطالعات مرتبط با شیوع گال در ایران، جستجوی گسترده‌ای در پایگاه‌های اطلاعاتی زیر صورت گرفت:

• PubMed
• Scopus
• Google Scholar
• ScienceDirect
• SID
• Magiran
• Civilica
• Elmnet
• IranDoc
• Sci-Explore

کلیدواژه‌های مورد استفاده شامل:
“Scabies”, “Sarcoptes scabiei”, “Iran”, “Ectoparasite”, “Sarcoptic mange”
جستجو به هر دو زبان انگلیسی و فارسی انجام شده است و برای دستیابی جامع‌تر، نام تمام استان‌های ایران به صورت مجزا نیز در جستجو لحاظ گردید.

3. معیارهای ورود و خروج

معیارهای ورود:

• مقالات اصیل با داده‌های مربوط به شیوع یا موارد تأییدشده‌ی گال در ایران
• گزارش‌های انسانی و حیوانی از سال ۲۰۰۰ تا ۲۰۲۲
• مطالعات دارای داده‌های کمی (تعداد نمونه و موارد مثبت)

معیارهای خروج:

• مقالات مروری، نامه به سردبیر، یا بدون متن کامل
• مطالعات انجام‌شده خارج از ایران
• مطالعات قبل از سال ۲۰۰۰
• داده‌های تکراری یا ناقص از نظر آمارگیری

4. استخراج داده‌ها

داده‌های استخراج‌شده از هر مطالعه شامل موارد زیر بوده‌اند:

• نام نویسنده/سال انتشار
• نوع میزبان (انسان/حیوان)
• استان و منطقه جغرافیایی
• تعداد نمونه‌ها و موارد مثبت
• نوع مطالعه (میدانی، بالینی، اپیدمیولوژیک)

اطلاعات در قالب فرم استاندارد وارد بانک داده شده و دو پژوهشگر به صورت مستقل صحت استخراج داده‌ها را بررسی نمودند.

5. تحلیل آماری

برای برآورد شیوع کلی گال در کشور، از مدل اثرات تصادفی (Random-Effects Model) استفاده شد. شاخص‌های زیر برای بررسی ناهمگنی مطالعات به کار گرفته شد:

• آزمون Q کوکران (Cochran’s Q)
• شاخص I² (برای تعیین شدت ناهمگنی)
• آزمون‌های Egger و Begg برای تشخیص Bias انتشار
• ترسیم نمودار قیفی (Funnel Plot) و آزمون Trim and Fill

6. تحلیل‌های تکمیلی

برای بررسی عوامل مؤثر بر ناهمگنی، تحلیل رگرسیون متا (Meta-regression) با متغیرهای زیر انجام شد:

• سال انتشار
• اندازه نمونه
• موقعیت جغرافیایی (عرض جغرافیایی استان‌ها)

همچنین تحلیل زیرگروهی (Subgroup Analysis) برای مقایسه شیوع در:

• مناطق جغرافیایی مختلف (شمال، جنوب، شرق، غرب، مرکز)
• نوع میزبان (انسانی در برابر حیوانی)
• بازه‌های زمانی قبل و بعد از سال ۲۰۱۵

نرم‌افزار مورد استفاده برای تحلیل آماری: Comprehensive Meta-Analysis Ver. 3.0 (Biostat, USA)

🟦 یافته‌ها (Results)

1. خروجی جستجوی منابع

در مجموع، ۹۴۳ مطالعه مرتبط از پایگاه‌های اطلاعاتی استخراج شد. پس از غربالگری اولیه، ۱۴۰ مقاله جهت ارزیابی واجد شرایط انتخاب گردید. در نهایت، ۶۲ مطالعه معیارهای ورود به مرور نظام‌مند را دارا بودند و ۴۴ مطالعه دارای داده‌های کمی کافی برای انجام فراتحلیل بودند. نمودار جریان انتخاب مطالعات مطابق با استاندارد PRISMA در شکل ۱ نشان داده شده است.

2. پراکندگی جغرافیایی و میزبان‌ها

مطالعات واردشده شیوع گال را در ۲۱ استان از ۳۱ استان ایران گزارش کرده‌اند. بیشترین تعداد مطالعات در استان‌های زیر بوده است:

• تهران (۱۰ مطالعه)
• خراسان رضوی (۸ مطالعه)
• هرمزگان (۶ مطالعه)
• فارس (۶ مطالعه)
• گیلان (۵ مطالعه)

گزارش‌ها شامل آلودگی در میزبان‌های انسانی و حیوانی زیر بوده است:

• انسان
• سگ
• گوسفند
• بز
• خرگوش سفید
• موش خانگی
• غزال گردن‌دراز (Gazella subgutturosa)
• لباس‌های دست دوم

3. شیوع کلی (فراتحلیل جامع)

بر اساس مدل اثرات تصادفی، شیوع کلی گال در ایران طی سال‌های ۲۰۰۰ تا ۲۰۲۲ برابر با ۷٪ (95% CI: 4.7–10.3%, P<0.001) برآورد شد. ناهمگنی بین مطالعات بسیار بالا بود (I² = 99.03%) که در نمودار جنگلی (Forest Plot) مشخص شده است (شکل ۳).

4. تحلیل زیرگروهی (Subgroup Analysis)

📍 بر اساس موقعیت جغرافیایی:

• جنوب ایران: 14.6% (95% CI: 7.2–27.2%)
• مرکز ایران: 14.2% (95% CI: 1.1–71.6%)
• شمال ایران: 3.9% (95% CI: 2.5–5.9%)

🧬 بر اساس نوع میزبان:

• حیوانات: 8.5% (95% CI: 5.3–13.4%)
• انسان‌ها: 6.2% (95% CI: 3.6–10.4%)

⏳ بر اساس سال انتشار:

• پیش از ۲۰۱۵: 6.2% (95% CI: 3.7–10.3%)
• از ۲۰۱۵ به بعد: 8.1% (95% CI: 4.6–13.9%)

5. تحلیل رگرسیون متا (Meta-regression)

رگرسیون متا نشان داد که:

• اندازه نمونه به‌طور معنی‌داری با ناهمگنی مرتبط بود (R² = 39%, P = 0.000)
• سال انتشار ارتباطی مثبت ولی غیرمعنی‌دار با شیوع داشت (R² = 13%, P = 0.133)
• عرض جغرافیایی نیز اثر ضعیف ولی نزدیک به معنی‌دار نشان داد (R² = 4%, P = 0.06)

6. سوگیری انتشار (Publication Bias)

آزمون‌های Begg و Egger نشان دادند که سوگیری انتشار ناچیز بوده است (P > 0.05). همچنین نمودار قیفی (Funnel Plot) توزیعی متقارن را نشان داد و آزمون Trim and Fill نیز اثر قابل‌توجهی بر نتایج نداشت (شکل ۴).

🟦 بحث (Discussion)

مطالعه حاضر، نخستین مرور نظام‌مند و فراتحلیل در مقیاس کشوری است که به بررسی شیوع گال (Sarcoptes scabiei) در استان‌های مختلف ایران طی بازه‌ی ۲۲ ساله (۲۰۰۰–۲۰۲۲) پرداخته است. بر اساس نتایج حاصل از ۴۴ مطالعه، شیوع کلی این انگل پوستی در ایران ۷٪ برآورد شد. این میزان، به‌ویژه در جنوب و مرکز کشور به‌طور معنی‌داری بالاتر بوده که می‌تواند با شرایط اقلیمی، وضعیت بهداشتی و تراکم جمعیتی مرتبط باشد.

1. اهمیت گال در نظام سلامت

گال یکی از بیماری‌های واگیر پوستی است که به‌دلیل خارش شدید، التهابات مکرر، و احتمال ابتلا به عفونت‌های باکتریایی ثانویه، تأثیر چشمگیری بر کیفیت زندگی افراد، به‌ویژه در گروه‌های آسیب‌پذیر، دارد. نتایج مطالعه ما با یافته‌های سایر کشورها همچون ترکیه (شیوع 10.9%) و عربستان (شیوع بالا در مناطق گرمسیری) هم‌راستا است و اهمیت آن را در سطح منطقه‌ای برجسته می‌سازد.

2. نقش عوامل اقلیمی

شیوع بالاتر در مناطق جنوبی کشور مانند هرمزگان، بوشهر و خوزستان، به احتمال زیاد با دمای بالا و رطوبت نسبی مرتبط است. برخی مطالعات قبلی نشان داده‌اند که کنه‌های گال در محیط‌های مرطوب، نرخ زنده‌مانی و باروری بالاتری دارند. با این حال، پژوهش‌هایی نیز وجود دارد که بقای کنه‌ها را در دماهای پایین‌تر نیز قابل توجه دانسته‌اند؛ موضوعی که نیازمند مطالعات مقایسه‌ای دقیق‌تر است.

3. ناهمگنی بالا در داده‌ها

وجود ناهمگنی بالا (I² > 90%) میان مطالعات، ممکن است ناشی از تفاوت در طراحی مطالعه، روش‌های تشخیصی، فصل نمونه‌برداری، نوع جمعیت‌های مورد بررسی (انسان یا حیوان) و حجم نمونه باشد. تحلیل رگرسیون متا نشان داد که بخشی از این ناهمگنی را می‌توان با اندازه نمونه و سال انتشار توجیه کرد. همچنین داده‌های برخی استان‌ها به‌دلیل فقدان اطلاعات یا عدم دسترسی به مقاله کامل، وارد فراتحلیل نشدند.

4. شیوع در گروه‌های خاص و پرخطر

مطالعات متعددی نشان داده‌اند که زندان‌ها، مراکز نگهداری بیماران روانی، پادگان‌ها و مدارس ابتدایی از جمله نقاط پرخطر برای گسترش گال هستند. برای مثال، در زندان بندرعباس شیوع گال تا 56.7٪ نیز گزارش شده است. همچنین مطالعه‌ای بر روی ۵۸۸۵۰ سرباز ایرانی، شیوع ۰.۱۱٪ را گزارش کرد که نسبت به گروه‌های دیگر پایین‌تر بود ولی به دلیل جمعیت بالا همچنان قابل توجه است.

5. تهدید مشترک انسان و حیوان

یافته‌ها نشان می‌دهد که گال علاوه بر انسان، حیواناتی نظیر سگ، گوسفند، بز، خرگوش، موش و حتی غزال‌های وحشی را نیز مبتلا می‌کند. این موضوع نگرانی‌های مربوط به انتقال زئونوزی (از حیوان به انسان) را برجسته می‌سازد و لزوم هماهنگی بین دامپزشکی و نظام سلامت انسانی را مطرح می‌کند.

6. شیوع در دوران پاندمی کرونا

درحالی‌که در برخی کشورها شیوع گال در دوران کووید-۱۹ افزایش یافت، داده‌های موجود در ایران نشان دادند که تفاوت چشمگیری در این بازه نسبت به گذشته ایجاد نشده است. با این حال، کاهش مراجعه به مراکز درمانی یا خوددرمانی می‌تواند منجر به کاهش ثبت موارد شده باشد.

🟦 نتیجه‌گیری (Conclusion)

بر اساس نتایج این مرور نظام‌مند و فراتحلیل، گال (Scabies) با شیوع کلی ۷٪ در ایران، به عنوان یک نگرانی مهم بهداشتی مطرح است. این انگل پوستی نه‌تنها سلامت جسمی، بلکه کیفیت زندگی افراد، به‌ویژه در گروه‌های آسیب‌پذیر مانند زندانیان، کودکان، بیماران ایمنی‌ضعیف و ساکنان مناطق محروم را به‌طور جدی تهدید می‌کند.

مطالعه حاضر نشان داد که بار بیماری در مناطق جنوبی و مرکزی کشور بیشتر است؛ موضوعی که ممکن است ناشی از اقلیم گرم‌تر، رطوبت بالاتر، تراکم جمعیتی بیشتر، یا امکانات بهداشتی ضعیف‌تر در این مناطق باشد. همچنین آلودگی همزمان انسان و حیوان بر نگرانی‌های بهداشتی در خصوص انتقال زئونوزی افزوده است.

با توجه به ناکافی بودن داده‌ها در برخی استان‌ها و نبود اطلاعات ملی منسجم، طراحی و اجرای یک برنامه‌ی غربالگری و پایش کشوری برای گال، خصوصاً در مکان‌های پرخطر همچون مدارس، زندان‌ها و مناطق روستایی، ضرورتی انکارناپذیر است.

تشخیص سریع، درمان مؤثر، آموزش همگانی، و پایش‌های دوره‌ای باید به‌عنوان ارکان کلیدی در سیاست‌گذاری‌ها لحاظ شوند. همچنین، مطالعات مولکولی برای شناسایی تنوع ژنتیکی انگل در ایران و بررسی رفتار اپیدمیولوژیک آن در گروه‌های مختلف، می‌تواند به توسعه راهکارهای هدفمندتر کمک کند.

گال، اگرچه قابل پیشگیری و درمان است، اما در صورت بی‌توجهی می‌تواند به یک چالش گسترده بهداشتی بدل شود؛ لذا زمان آن رسیده است که با نگاهی جامع، راهکاری ملی برای کنترل و کاهش بار این بیماری تدوین و پیاده‌سازی شود.

🟦 توصیه‌های کاربردی برای نظام سلامت

بر اساس شواهد به‌دست‌آمده از این مطالعه، برای مقابله مؤثر با شیوع گال در ایران، مجموعه‌ای از اقدامات هماهنگ، سیاست‌محور و مبتنی بر شواهد پیشنهاد می‌شود:

1. تدوین و اجرای برنامه ملی غربالگری و پایش

• راه‌اندازی سامانه‌ی کشوری ثبت و گزارش موارد گال در مراکز بهداشتی
• انجام بررسی‌های منظم در گروه‌های پرخطر: کودکان مدارس، سربازان، زندانیان، سالمندان، بیماران ایمنی‌ضعیف

2. افزایش آگاهی عمومی و آموزش تخصصی

• تولید محتوای آموزشی ساده، تصویری و چندرسانه‌ای برای عموم مردم درباره علائم، راه‌های انتقال و پیشگیری
• برگزاری کارگاه‌های آموزشی برای پزشکان عمومی، پرستاران، کارکنان بهداشت محیط، معلمان و مربیان مدارس

3. تقویت تشخیص سریع و درمان مؤثر

• تأمین داروهای مؤثر ضدگال مانند پرمترین و ایورمکتین در داروخانه‌ها و مراکز بهداشتی
• به‌روزرسانی دستورالعمل‌های بالینی بر اساس شواهد علمی جدید
• امکان ارائه درمان‌های گروهی در مناطق با شیوع بالا برای قطع زنجیره انتقال

4. ارتباط بین حوزه انسانی و دامپزشکی (رویکرد One Health)

• ایجاد هماهنگی میان وزارت بهداشت و سازمان دامپزشکی برای شناسایی و کنترل گال در حیوانات خانگی و دام‌ها
• پایش گال در حیواناتی که تماس نزدیک با انسان دارند (سگ، گوسفند، خرگوش، …)

5. پژوهش‌های تکمیلی و مطالعات مولکولی

• انجام مطالعات ژنتیکی روی سویه‌های Sarcoptes scabiei برای شناسایی تنوع نژادی و مقاومت دارویی
• بررسی عوامل اجتماعی-اقتصادی مؤثر بر شیوع گال در مناطق مختلف کشور
• تحلیل اثر اقلیم، رطوبت، و جمعیت‌پذیری بر بقای کنه و الگوهای انتقال

6. بازبینی در طراحی فضاهای جمعی پرخطر

• بهبود شرایط تهویه، نظافت، و بهداشت در مراکز نگهداری جمعی (زندان‌ها، سربازخانه‌ها، خوابگاه‌ها)
• الزامات بهداشتی برای فروشندگان لباس‌های دست دوم و کارگران مهاجر

🟦 چکیده (Abstract)

زمینه و هدف:
گال، یک بیماری واگیردار پوستی است که توسط مایت میکروسکوپی Sarcoptes scabiei ایجاد می‌شود و از سوی سازمان جهانی بهداشت به عنوان یکی از بیماری‌های نادیده‌گرفته‌شده مناطق گرمسیری (NTD) طبقه‌بندی شده است. با وجود گزارش‌های پراکنده از موارد گال در ایران، تاکنون تحلیل جامع و نظام‌مندی از وضعیت اپیدمیولوژیک آن در سطح کشور صورت نگرفته است. این مطالعه با هدف بررسی نظام‌مند و فراتحلیل شیوع گال در استان‌های مختلف ایران طی سال‌های ۲۰۰۰ تا ۲۰۲۲ انجام شده است.

مواد و روش‌ها:
جستجوی گسترده‌ای در پایگاه‌های علمی داخلی و بین‌المللی برای استخراج مقالات مرتبط انجام شد. پس از غربالگری، ۶۲ مطالعه وارد بررسی نظام‌مند و ۴۴ مطالعه وارد فراتحلیل شدند. تحلیل آماری با استفاده از مدل اثرات تصادفی و نرم‌افزار Comprehensive Meta-Analysis Ver. 3 انجام شد. ناهمگنی، سوگیری انتشار، و تأثیر عوامل تعدیل‌گر بررسی گردید.

یافته‌ها:
شیوع کلی گال در ایران طی بازه ۲۰۰۰ تا ۲۰۲۲ برابر با ۷٪ (CI 95%: 4.7–10.3%) برآورد شد. بیشترین شیوع در استان‌های جنوبی و مرکزی کشور مشاهده گردید. آلودگی به گال در انسان‌ها، حیوانات اهلی و حتی لباس‌های دست دوم گزارش شد. تحلیل زیرگروهی نشان داد که میزان شیوع در مطالعات اخیر، در حیوانات و در مناطق گرمسیری بیشتر است. ناهمگنی میان مطالعات بسیار بالا بود ولی بخش قابل‌توجهی از آن با اندازه نمونه و سال انتشار مرتبط بود.

نتیجه‌گیری:
نتایج این مطالعه نشان می‌دهد که گال همچنان یک تهدید بهداشتی قابل توجه در ایران است و نیازمند تدوین راهبردهای ملی برای شناسایی، غربالگری و کنترل به‌ویژه در مناطق پرخطر می‌باشد. افزایش آگاهی عمومی، بهبود خدمات تشخیصی و درمانی، و انجام پژوهش‌های مولکولی از اولویت‌های آتی در مدیریت این بیماری است.

واژگان کلیدی: گال، Sarcoptes scabiei، بیماری نادیده‌گرفته‌شده، ایران، فراتحلیل، اپیدمیولوژی